Courbe d'apprentissage des résidents sur la débitmétrie peropératoire du temps de transit et l'échographie à haute fréquence dans le PAC (APPRENANTS) (LEARNERS)

Il s'agit d'une étude de cohorte prospective, observationnelle et monocentrique dans laquelle des patients adultes subissant un pontage aorto-coronarien seront inscrits.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la complexité de la courbe d'apprentissage des résidents en chirurgie cardiaque pour l'évaluation de la qualité des greffons avec débitmétrie à temps de transit (TTFM) et échographie épicardique peropératoire à haute fréquence (HFUS).

Les objectifs secondaires sont d'évaluer la complexité de la courbe d'apprentissage des résidents en chirurgie cardiaque pour l'évaluation de la qualité des greffons avec TTFM et HFUS comme techniques isolées.

L'étude durera quatre mois (trois mois pour le recrutement des patients et la collecte de données et un mois pour l'analyse statistique et la rédaction d'articles scientifiques).

L'essai débutera après avoir obtenu un avis favorable du comité d'éthique local et pourrait être considéré comme terminé lorsque les huit résidents en chirurgie cardiaque impliqués auront atteint le critère d'évaluation principal.

Tous les patients atteints d'une maladie coronarienne et d'une indication de revascularisation chirurgicale (pontage aorto-coronarien) qui répondent aux critères d'inclusion et d'exclusion décrits ci-dessus seront inscrits en signant le consentement éclairé la veille de la chirurgie.

Les données des patients (données anamnestiques, description de la chirurgie, mesures échographiques et débitmétriques peropératoires) seront enregistrées dans une base de données dédiée. Toutes les données enregistrées dans la base de données sont acquises en commun pour tous les patients subissant ce type de chirurgie et aucun autre examen ne sera effectué pour les patients inclus dans l'essai.

L'étude impliquera des résidents en chirurgie cardiaque avec différents niveaux de formation et un chirurgien cardiaque expert qui agit à titre de superviseur et de référence. Chaque résident signera un formulaire de consentement éclairé dédié en présence d'un médecin étranger au protocole d'étude (cardiologue du service de chirurgie cardiaque). Les résidents seront « aveuglés » quant à l'objectif de l'essai et au système de notation adopté. Ils suivront une formation spécifique comprenant un cours rapide et un atelier pratique pour se familiariser avec le matériel.

Pendant la chirurgie, chaque greffon sera évalué par débitmétrie à temps de transit (TTFM) et contrôle échographique peropératoire (HFUS).

Dans le détail, le contrôle échographique est réalisé grâce à une sonde échographique stérile dédiée connectée à un appareil (MiraQ - MEDISTIM) dès que chaque anastomose est réalisée. Le résultat de l'évaluation est enregistré avec les données chirurgicales. Cette évaluation vise à confirmer la bonne réalisation de l'anastomose et apporte une preuve de sa perméabilité.

Une fois chaque greffe terminée, le résident disposera de 60 secondes pour acquérir deux enregistrements HFUS (axe court et long). Ensuite, le superviseur réalisera son enregistrement personnel qui fera office de référence. Les éléments suivants seront évalués :

A) Enregistrement axe long acquis dans les 60 secondes [OUI-> 1] [NON -> 0] B) Enregistrement axe long jugé approprié par le superviseur [OUI -> 1] [NON -> 0] C) Enregistrement axe court acquis dans les 60 secondes [OUI -> 1] [NON -> 0] D) Enregistrement axe court jugé approprié par le superviseur [OUI -> 1] [NON -> 0]

E) Interprétation correcte de l'anastomose comme étant adéquate ou inadéquate [OUI -> pas de pénalité] [NON -> le score total devient 0 et le résident n'est pas autorisé à effectuer le TTFM]

Chaque résident recevra un score lié au HFUS allant d'un minimum de 0 à un maximum de 4.

Chaque fois qu'un des enregistrements sera jugé inadapté par le superviseur et par conséquent inutile pour une interprétation correcte de l'anastomose (score 0 pour les items A et/ou C), l'item E ne sera pas évalué et le HFUS sera attribué. une note totale de 0.

La prochaine étape sera l'évaluation TFM, qui est réalisée via un dispositif stérile spécifique connecté au même appareil (MiraQ - MEDISTIM) une fois le patient sevré du pontage cardio-pulmonaire et avant l'administration de protamine. Cet enregistrement est effectué sous ECG et dans des conditions de pression contrôlée. Bien qu'il n'y ait pas d'accord général sur la pression artérielle moyenne optimale à laquelle la mesure doit être enregistrée, les enquêteurs adopteront la norme utilisée dans le protocole de l'étude REQUEST (16), c'est-à-dire une pression moyenne de 80 mmHg.

Le résident acquerra l'enregistrement TTFM une fois chaque greffe terminée. Pour rendre la comparaison aussi précise que possible, le résident effectuera une évaluation TTFM sur un greffon à la fois et successivement le superviseur fera de même pour chaque greffon (en s'assurant que le delta entre la pression pendant les deux enregistrements est inférieur à 10 pour cent et qu'aucun médicament n'a été administré). Les éléments suivants seront évalués :

F) Temps nécessaire pour acquérir les mesures [< 30 sec -> 1] [> 30 sec, < 60 -> 0,5] [> 60 sec -> 0] G) Nécessité de plusieurs mesures avant la finale : [>2 - > 0] [1 -> 0.5] [ 0 -> 1] H) Nécessité de modifier les dimensions de la sonde : [NON -> 0] [OUI-> 1]

I) ACI [delta entre mesures résident et superviseur < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0] L) Débit moyen [delta entre mesures résident et superviseur < 10 %-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0] M) Indice de pulsatilité [delta entre les mesures du résident et du superviseur < 10%-> 1] [> 10%, < 20 % -> 0,5] [> 20% -> 0] N) Flux inverse [delta entre les mesures résident et superviseur < 10% -> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0 ] O) Remplissage diastolique [delta entre les mesures du résident et du superviseur < 10 % -> 1] [> 10 %, < 20 % -> 0,5] [> 20 % -> 0]

P) Interprétation correcte de la qualité du greffon comme étant efficace [OUI -> pas de pénalité] [NON -> le score total devient 0]

Chaque résident recevra un score lié au TTFM allant d'un minimum de 0 à un maximum de 8.

La note finale de chaque greffon sera la somme des deux notes (HFUS et TTFM), d'un minimum de 0 à un maximum de 12.

La même procédure sera répétée pour chaque greffe réalisée lors de l'intervention chirurgicale.

Chaque résident continuera jusqu'à atteindre un rapport entre score total et nombre d'anastomoses évaluées de 11.

Notre unité de chirurgie cardiaque réalise en moyenne entre 5 et 10 pontages aorto-coronariens par semaine. Compte tenu des critères d'inclusion et d'exclusion et en supposant que certains patients peuvent ne pas donner leur consentement éclairé, les enquêteurs prévoient d'inscrire 4 patients par semaine. Considérant que les résidents concernés (8 au total) participeront aux procédures à tour de rôle et qu'une dizaine d'interventions chirurgicales sont nécessaires pour devenir autonomes, les enquêteurs estiment recruter 80 patients sur une période de 3 mois.

Les données seront collectées dans une base de données spécifique (feuille de calcul Microsoft Excel). Le test de Kolgomorov-Smirnoff a été utilisé pour vérifier la distribution des variables. Les variables continues avec une distribution normale sont résumées par moyenne et écart type. Les variables continues avec une distribution non normale sont exprimées avec un intervalle médian et interquartile.

Les variables catégorielles sont rapportées sous forme de distribution de fréquence absolue et de pourcentage. Les données continues sont analysées à l'aide du test t non apparié ou du test de Mann - Whitney selon leur distribution. Les données catégorielles sont comparées au test exact de Fisher. Les résultats statistiques étaient considérés comme significatifs si la valeur p était inférieure à 0,05. L'analyse statistique sera effectuée avec le logiciel statistique SPSS (IBM).