Curva de aprendizaje de residentes sobre flujometría de tiempo de tránsito intraoperatorio y ultrasonido de alta frecuencia en CABG (APRENDIZAJES) (LEARNERS)

Este es un estudio de cohorte monocéntrico, observacional y prospectivo en el que se inscribirán pacientes adultos sometidos a cirugía de bypass de arteria coronaria.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la complejidad de la curva de aprendizaje de los residentes de cirugía cardíaca para evaluación de la calidad de los injertos con flujometría de tiempo de tránsito (TTFM) y ecografía epicárdica de alta frecuencia intraoperatoria (HFUS).

Los objetivos secundarios son evaluar la complejidad de la curva de aprendizaje de los residentes de cirugía cardíaca para la evaluación de la calidad de los injertos con TTFM y HFUS como técnicas aisladas.

El estudio tendrá una duración de cuatro meses (tres meses para la inscripción de pacientes y recopilación de datos y un mes para análisis estadístico y redacción de artículos científicos).

El ensayo comenzará después de obtener la opinión favorable del Comité de Ética local y podría considerarse completado cuando los ocho residentes de cirugía cardíaca involucrados hayan alcanzado el criterio de valoración principal.

Todos los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias e indicación de revascularización quirúrgica (injerto de derivación de arterias coronarias) que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión descritos anteriormente serán inscritos firmando el consentimiento informado el día antes de la cirugía.

Los datos del paciente (datos anamnésicos, descripción de la cirugía, mediciones ecográficas y flujométricas intraoperatorias) se registrarán en una base de datos dedicada. Todos los datos registrados en la base de datos se adquieren comúnmente para todos los pacientes sometidos a este tipo de cirugía y no se realizarán más exámenes a los pacientes incluidos en el ensayo.

En el estudio participarán residentes de cirugía cardíaca con diferentes niveles de formación y un cirujano cardíaco experto que actuará como supervisor y referente. Cada residente firmará un formulario de consentimiento informado exclusivo en presencia de un médico ajeno al protocolo del estudio (cardiólogo de la sala de Cirugía Cardíaca). Los residentes estarán "ciegos" sobre el objetivo del ensayo y el sistema de puntuación adoptado. Recibirán una formación específica que incluirá una lección rápida y un taller práctico para familiarizarse con el equipo.

Durante la cirugía, cada injerto será evaluado mediante flujometría de tiempo de tránsito (TTFM) y control ultrasónico intraoperatorio (HFUS).

En detalle, el control ecográfico se realiza a través de una sonda ultrasónica estéril dedicada conectada a una máquina (MiraQ - MEDISTIM) tan pronto como se completa cada anastomosis. El resultado de la evaluación se registra junto con los datos de la cirugía. Esta evaluación tiene como objetivo confirmar la correcta realización de la anastomosis y proporciona una prueba de su permeabilidad.

Una vez que se complete cada injerto, el residente tendrá 60 segundos para adquirir dos grabaciones HFUS (eje corto y largo). Posteriormente, el supervisor realizará su grabación personal que servirá como punto de referencia. Se evaluarán los siguientes elementos:

A) Registro de eje largo adquirido en 60 segundos [SÍ-> 1] [NO -> 0] B) Registro de eje largo considerado adecuado por el supervisor [SÍ -> 1] [NO -> 0] C) Registro de eje corto adquirido dentro de 60 segundos [SÍ -> 1] [NO -> 0] D) Registro de eje corto considerado adecuado por el supervisor [SÍ -> 1] [NO -> 0]

E) Interpretación correcta de la anastomosis como adecuada o inadecuada [SÍ -> sin penalización] [NO -> la puntuación total pasa a 0 y el residente no puede realizar TTFM]

Cada residente recibirá una puntuación relacionada con HFUS desde un mínimo de 0 hasta un máximo de 4.

Siempre que una de las grabaciones sea considerada no adecuada por el supervisor y, en consecuencia, inútil para una correcta interpretación de la anastomosis (puntuación 0 para los ítems A y/o C), el ítem E no será evaluado y se realizará la HFUS. una puntuación total de 0.

El siguiente paso será la evaluación del TFM, que se realiza a través de un dispositivo estéril específico conectado a la misma máquina (MiraQ - MEDISTIM) una vez que el paciente ha sido desconectado del bypass cardiopulmonar y antes de la administración de protamina. Este registro se realiza bajo electrocardiograma y condiciones controladas por presión. Aunque no existe un acuerdo general sobre la presión arterial media óptima a la que debe registrarse la medición, los investigadores adoptarán el estándar utilizado en el protocolo del estudio REQUEST (16), es decir, una presión promedio de 80 mmHg.

El residente adquirirá la grabación TTFM una vez completado cada injerto. Para que la comparación sea lo más precisa posible, el residente realizará una evaluación TTFM en un injerto a la vez y sucesivamente el supervisor hará lo mismo para cada injerto (asegurándose de que el delta entre la presión durante los dos registros sea inferior al 10 por ciento y que no se ha administrado ningún medicamento). Se evaluarán los siguientes elementos:

F) Tiempo necesario para adquirir las medidas [< 30 seg -> 1] [> 30 seg, < 60 -> 0,5] [> 60 seg -> 0] G) Necesidad de múltiples mediciones antes de la final: [>2 - > 0] [1 -> 0.5] [ 0 -> 1] H) Necesidad de cambiar dimensiones de la sonda: [NO -> 0] [SI-> 1]

I) ACI [delta entre mediciones de residente y supervisor < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0] L) Flujo medio [delta entre mediciones de residente y supervisor < 10 %-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0] M) Índice de pulsatilidad [delta entre mediciones del residente y del supervisor < 10%-> 1] [> 10%, < 20 % -> 0,5] [> 20% -> 0] N) Flujo de retorno [delta entre mediciones de residente y supervisor < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0 ] O) Llenado Diastólico [delta entre mediciones de residente y supervisor < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0]

P) Interpretación correcta de la calidad del injerto como funcional [SÍ -> sin penalización] [NO -> la puntuación total pasa a ser 0]

Cada residente recibirá una puntuación relacionada con el TTFM desde un mínimo de 0 hasta un máximo de 8.

La puntuación final de cada injerto será la suma de las dos puntuaciones (HFUS y TTFM), desde un mínimo de 0 hasta un máximo de 12.

Se repetirá el mismo procedimiento para cada injerto realizado durante la cirugía.

Cada residente continuará hasta alcanzar una relación entre puntuación total y número de anastomosis evaluadas de 11.

Nuestra unidad de cirugía cardíaca realiza entre 5 y 10 cirugías de bypass de arteria coronaria por semana en promedio. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión y suponiendo que algún paciente no dé su consentimiento informado, los investigadores esperan inscribir a 4 pacientes por semana. Considerando que los residentes involucrados (8 en total) participarán en los procedimientos por turnos y que se necesitan alrededor de 10 cirugías para volverse autónomos, los investigadores estiman inscribir a 80 pacientes durante un período de 3 meses.

Los datos se recopilarán en una base de datos específica (hoja de trabajo de Microsoft Excel). Se utilizó la prueba de Kolgomorov-Smirnoff para verificar la distribución de las variables. Las variables continuas con distribución normal se resumen mediante media y desviación estándar. Las variables continuas con distribución no normal se expresan con mediana y rango intercuartílico.

Las variables categóricas se informan como distribución de frecuencia absoluta y porcentaje. Los datos continuos se analizan mediante la prueba t no apareada o la prueba de Mann-Whitney según su distribución. Los datos categóricos se comparan con la prueba exacta de Fisher. Los hallazgos estadísticos se consideraron significativos si el valor de p era inferior a 0,05. El análisis estadístico se realizará con el software estadístico SPSS (IBM).