Curva de aprendizagem dos residentes sobre fluxometria de tempo de trânsito intraoperatório e ultrassom de alta frequência em revascularização do miocárdio (ALUNOS) (LEARNERS)

Este é um estudo de coorte prospectivo, observacional e monocêntrico no qual serão inscritos pacientes adultos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio.

O objetivo principal deste estudo é avaliar a complexidade da curva de aprendizado dos residentes de cirurgia cardíaca para avaliação da qualidade dos enxertos com fluxometria de tempo de trânsito (TTFM) e ultrassonografia epicárdica intraoperatória de alta frequência (HFUS).

Os objetivos secundários são avaliar a complexidade da curva de aprendizado dos residentes de cirurgia cardíaca para avaliação da qualidade dos enxertos com TTFM e HFUS como técnicas isoladas.

O estudo terá duração de quatro meses (três meses para inscrição de pacientes e coleta de dados e um mês para análise estatística e redação de artigos científicos).

O estudo terá início após obtenção de parecer favorável do Comitê de Ética local e poderá ser considerado concluído quando todos os oito residentes de cirurgia cardíaca envolvidos atingirem o desfecho primário.

Todos os pacientes com doença arterial coronariana e indicação de revascularização cirúrgica (revascularização miocárdica) que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão descritos acima serão inscritos mediante assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido no dia anterior à cirurgia.

Os dados do paciente (dados anamnésicos, descrição da cirurgia, ecografia intraoperatória e medições fluxométricas) serão registrados em um banco de dados dedicado. Todos os dados registrados no banco de dados são comumente adquiridos para todos os pacientes submetidos a este tipo de cirurgia e nenhum exame adicional será realizado para os pacientes incluídos no estudo.

O estudo envolverá residentes de cirurgia cardíaca com diferentes níveis de formação e um cirurgião cardíaco especialista que atuará como supervisor e referência. Cada residente assinará um termo de consentimento livre e esclarecido dedicado na presença de um médico estranho ao protocolo do estudo (cardiologista da enfermaria de Cirurgia Cardíaca). Os residentes ficarão “cegos” quanto ao objetivo do ensaio e ao sistema de pontuação adotado. Eles passarão por um treinamento específico que inclui uma aula rápida e um workshop prático para familiarização com o equipamento.

Durante a cirurgia, cada enxerto será avaliado por meio de fluxometria de tempo de trânsito (TTFM) e controle ultrassonográfico intraoperatório (HFUS).

Em detalhes, o controle ultrassonográfico é realizado através de uma sonda ultrassonográfica estéril dedicada conectada a uma máquina (MiraQ - MEDISTIM) assim que cada anastomose é concluída. O resultado da avaliação é registrado juntamente com os dados da cirurgia. Esta avaliação visa confirmar a correta realização da anastomose e comprovar a sua patência.

Assim que cada enxerto for concluído, o residente terá 60 segundos para adquirir dois registros HFUS (eixo curto e longo). Depois disso, o supervisor realizará sua gravação pessoal que servirá de referência. Serão avaliados os seguintes itens:

A) Gravação do eixo longo adquirida em 60 segundos [SIM-> 1] [NÃO -> 0] B) Gravação do eixo longo considerada adequada pelo supervisor [SIM -> 1] [NÃO -> 0] C) Gravação do eixo curto adquirida dentro de 60 segundos [SIM -> 1] [NÃO -> 0] D) Gravação de eixo curto considerada adequada pelo supervisor [SIM -> 1] [NÃO -> 0]

E) Interpretação correta da anastomose como adequada ou inadequada [SIM -> sem penalidade] [NÃO -> pontuação total passa a 0 e o residente não pode realizar o TTFM]

Cada residente receberá uma pontuação relacionada ao HFUS de um mínimo de 0 a um máximo de 4.

Sempre que uma das gravações for julgada como inadequada pelo supervisor e consequentemente inútil para uma correta interpretação da anastomose (pontuação 0 para os itens A e/ou C), o item E não será avaliado e o HFUS será dado uma pontuação total de 0.

O próximo passo será a avaliação da MFT, que é realizada através de um dispositivo estéril específico conectado à mesma máquina (MiraQ - MEDISTIM) após o desmame do paciente da circulação extracorpórea e antes da administração de protamina. Esta gravação é realizada sob condições de EKG e pressão controlada. Embora não haja um acordo geral sobre a pressão arterial média ideal na qual a medição deve ser registrada, os investigadores adotarão o padrão usado no protocolo do estudo REQUEST (16), que é uma pressão média de 80 mmHg.

O residente adquirirá o registro TTFM após a conclusão de cada enxerto. Para tornar a comparação o mais precisa possível, o residente realizará a avaliação do TTFM em um enxerto de cada vez e sucessivamente o supervisor fará o mesmo para cada enxerto (certificando-se de que o delta entre a pressão durante os dois registros seja inferior a 10 por cento e que nenhum medicamento foi administrado). Serão avaliados os seguintes itens:

F) Tempo necessário para aquisição das medidas [< 30 seg -> 1] [> 30 seg, < 60 -> 0,5] [> 60 seg -> 0] G) Necessidade de múltiplas medições antes da final: [>2 - > 0] [1 -> 0,5] [ 0 -> 1] H) Necessidade de alterar as dimensões da sonda: [NÃO -> 0] [SIM-> 1]

I) ACI [delta entre medições de residentes e supervisores < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0] L) Fluxo Médio [delta entre medições de residentes e supervisores < 10 %-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0] M) Índice de pulsatilidade [delta entre medições de residentes e supervisores < 10%-> 1] [> 10%, < 20 % -> 0,5] [> 20% -> 0] N) Fluxo reverso [delta entre medições de residentes e supervisores < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0 ] O) Enchimento diastólico [delta entre medidas do residente e do supervisor < 10%-> 1] [> 10%, < 20% -> 0,5] [> 20% -> 0]

P) Interpretação correta da qualidade do enxerto como funcionando [SIM -> sem penalidade] [NÃO -> pontuação total torna-se 0]

Cada residente receberá uma pontuação relacionada ao TTFM de um mínimo de 0 a um máximo de 8.

A pontuação final de cada enxerto será a soma das duas pontuações (HFUS e TTFM), de um mínimo de 0 a um máximo de 12.

O mesmo procedimento será repetido para cada enxerto realizado durante a cirurgia.

Cada residente continuará até atingir uma relação entre pontuação total e número de anastomoses avaliadas de 11.

Nossa unidade de cirurgia cardíaca realiza em média entre 5 e 10 cirurgias de revascularização do miocárdio por semana. Considerando os critérios de inclusão e exclusão e assumindo que algum paciente pode não dar o seu consentimento informado, os investigadores esperam inscrever 4 pacientes por semana. Considerando que os residentes envolvidos (8 no total) participarão alternadamente dos procedimentos e que serão necessárias cerca de 10 cirurgias para se tornarem autônomos, os investigadores estimam inscrever 80 pacientes durante um período de 3 meses.

Os dados serão coletados em banco de dados específico (planilha Microsoft Excel). O teste de Kolgomorov-Smirnoff foi utilizado para verificar a distribuição das variáveis. Variáveis ​​contínuas com distribuição normal são resumidas por média e desvio padrão. Variáveis ​​contínuas com distribuição não normal são expressas com mediana e intervalo interquartil.

As variáveis ​​categóricas são reportadas como distribuição de frequência absoluta e percentual. Os dados contínuos são analisados ​​por meio do teste t não pareado ou do teste de Mann-Whitney de acordo com sua distribuição. Os dados categóricos são comparados com o teste exato de Fisher. Os achados estatísticos foram considerados significativos se o valor de p fosse inferior a 0,05. A análise estatística será realizada com o software estatístico SPSS (IBM).