Chirurgie scrotale après néphrectomie laparoscopique d'un donneur

* Résumé *

Contexte : On sous-estime que certains hommes qui font don d'un rein ressentent plus tard une douleur scrotale unilatérale et un gonflement du même côté de leur néphrectomie. La condition peut être évaluée par une échographie et certains hommes subissent une intervention chirurgicale en raison d'un inconfort sévère.

Méthodes : À l'aide de grandes bases de données provinciales sur les soins de santé, nous mènerons une étude de cohorte rétrospective d'environ 800 donneurs de rein masculins qui seront appariés dans un rapport de 1:10 avec 8 000 hommes non donneurs de santé de base similaire de la population générale. Des néphrectomies laparoscopiques auront eu lieu entre 2002 et 2023 dans la province de l'Ontario, au Canada, avec un suivi via des bases de données de soins de santé liées jusqu'en mars 2024. Les donneurs et les non-donneurs seront appariés en fonction de l'âge, de la date d'entrée dans la cohorte, de la résidence (urbaine ou rurale), du revenu (revenu moyen du quartier classé en cinquièmes), des antécédents de vasectomie et des antécédents de réparation d'une hernie inguinale. Le résultat principal sera une hospitalisation avec intervention chirurgicale pour traiter une collection de liquide scrotal unilatérale, impliquant généralement une excision d'hydrocèle. Le résultat secondaire sera la réception d'une échographie scrotale.

Résultat de l'étude : l'étude déterminera si la néphrectomie laparoscopique est associée à un risque à long terme plus élevé de chirurgie scrotale ou d'échographie scrotale chez les hommes donneurs de rein vivants par rapport aux hommes non donneurs avec des indicateurs similaires de santé de base.

* Revue de littérature *

Au cours de la dernière décennie, nous avons pris connaissance de rapports suggérant que certains donneurs masculins ressentaient une douleur testiculaire unilatérale et un gonflement du scrotum après un don du même côté de leur néphrectomie. Après examen, nous avons identifié plus de 10 études décrivant ce résultat. La proportion de donneurs masculins concernés variait entre 2 % et 55 %. Aucune étude n'incluait un groupe témoin de non-donneurs, et la plupart des études n'ont suivi les donneurs que pendant une courte période après la néphrectomie. Certaines études ont rapporté que la douleur testiculaire était plus fréquente après une chirurgie laparoscopique qu'après une chirurgie ouverte. La douleur a été décrite comme sourde, douloureuse et intense, commençant dans la semaine suivant la néphrectomie. Certaines études, mais pas d'autres, rapportent que la douleur testiculaire était plus fréquente après une néphrectomie du côté gauche qu'après une néphrectomie du côté droit, où, en raison de l'anatomie, la veine gonadique est divisée dans une néphrectomie gauche mais peut être épargnée dans une néphrectomie droite. Il existe plusieurs options de traitement pour la douleur testiculaire, notamment des rapports faisant état de certains hommes subissant une intervention chirurgicale au scrotum pour traiter une hydrocèle du même côté que le rein qu'ils ont reçu d'un don.

*Lieu de recherche*

L'étude sera menée à l'ICES (ices.on.ca), un institut de recherche indépendant à but non lucratif dont le statut juridique en vertu de la loi ontarienne sur la protection des renseignements personnels sur la santé lui permet de recueillir et d'analyser des données démographiques et de soins de santé sans consentement pour l'évaluation du système de santé et amélioration. L'utilisation des données dans ce projet est autorisée en vertu de l'article 45 de la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé de l'Ontario, qui ne nécessite pas d'examen par un comité d'éthique de la recherche.

Les informations seront obtenues à partir de plusieurs bases de données liées en Ontario, telles que le Réseau Trillium pour le don de vie, la base de données sur les personnes inscrites de l'Ontario et le Régime d'assurance-maladie de l'Ontario, ainsi que de l'Institut canadien d'information sur la santé, la base de données sur les congés des patients et le Système national d'information sur les soins ambulatoires. et chirurgie du jour même. En Ontario, le système de Classification canadienne des interventions en santé pour enregistrer les procédures dans les bases de données de soins de santé a été adopté le 1er avril 2002, et cette date marquera le début de notre période d'accumulation. Nous nous attendons à ce que les données soient complètes pour pratiquement toutes les variables utilisées dans cette étude. Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective pour laquelle toutes les données de l'étude sont déjà disponibles dans les bases de données administratives sur les soins de santé de l'ICES. En tant que pratique de recherche recommandée, nous documentons publiquement la description, la conception et le plan d'analyse statistique de l'étude sur Clinicaltrials.gov. avant d’analyser les résultats de l’étude.

* Plan d'analyse statistique *

Caractéristiques de base : les variables continues seront présentées sous forme de moyenne (écart type) ou médiane (intervalle interquartile [IQR]), selon le cas, et les variables catégorielles sous forme de fréquence (pourcentage). En raison de la grande taille attendue de notre cohorte et de l'influence de la taille de l'échantillon sur les tests statistiques, les caractéristiques des donneurs et des non-donneurs au moment de l'entrée dans la cohorte seront comparées avant et après l'appariement en utilisant des différences moyennes standardisées, où une valeur > 0,10 est considérée comme significative. différent. Les caractéristiques spécifiques aux donneurs seront également rapportées (par exemple, la fonction rénale avant la néphrectomie, leur relation avec le receveur, le nombre d'années de pratique du chirurgien qui a pratiqué la néphrectomie).

Période d'observation : Après l'entrée dans la cohorte, la durée de suivi d'une personne sera censurée au moment de l'élaboration du résultat de l'étude pertinent (c'est-à-dire le délai jusqu'au premier événement), du décès, de l'émigration de la province ou de la fin de la période d'observation de l'étude. (31 mars 2024).

Évaluation du risque des résultats principal et secondaire : l'association entre la néphrectomie laparoscopique d'un donneur et une hospitalisation avec chirurgie scrotale sera évaluée à l'aide des rapports de risque et de leurs intervalles de confiance à 95 %, estimés à l'aide de la régression à risques proportionnels de Cox avec une estimation robuste de la variance tenant compte de la corrélation au sein ensembles assortis. L'hypothèse des risques proportionnels sera évaluée à l'aide du test suprême de type Kolmogorov sur 1000 modèles simulés. Si l'hypothèse n'est pas respectée, au lieu d'un rapport de risque, un test de log-rank stratifié sera utilisé pour tester la signification du résultat et la différence de la durée de survie moyenne restreinte à 20 ans avec son intervalle de confiance à 95 % sera présentée.

Principales analyses complémentaires :

(i) Nous effectuerons l'analyse des résultats principaux en limitant le jeu de codes uniquement à la réparation de l'hydrocèle.

(ii) Notre objectif principal est de mieux comprendre les résultats de la néphrectomie laparoscopique d'un donneur, qui est actuellement la méthode préférée pour cette procédure. Cependant, plus de 250 néphrectomies ouvertes ont également été réalisées en Ontario au cours de la période d'étude. Certaines études suggèrent que les symptômes scrotaux pourraient être plus fréquents après des procédures laparoscopiques qu'après des procédures ouvertes, tandis que d'autres études ne soutiennent pas cette affirmation. Pour étudier cela, nous ajouterons un groupe de donneurs ayant subi des procédures ouvertes pendant la période d'étude, assemblés de la même manière que ceux ayant subi des procédures laparoscopiques. Nous utiliserons une probabilité inverse de pondération du traitement basée sur les scores de propension pour équilibrer les caractéristiques de base des donneurs ayant subi une néphrectomie via des procédures laparoscopiques (un groupe) et des procédures ouvertes (l'autre groupe). Les donneurs ayant subi des procédures ouvertes seront pondérés en utilisant l'effet moyen du traitement dans les poids traités, défini comme le score de propension divisé par (1 - score de propension). Les donneurs ayant reçu des interventions laparoscopiques auront un poids de 1. Cette approche devrait générer un pseudo-échantillon pondéré de donneurs ayant subi des procédures ouvertes, avec une distribution des caractéristiques de base mesurées ressemblant à celle des donneurs ayant subi des procédures laparoscopiques. Nous prendrons en compte la pondération dans toutes les analyses comparatives, avec des rapports de risque estimés à l'aide de la régression à risques proportionnels de Cox et des intervalles de confiance à 95 % créés à l'aide d'une estimation de la variance obtenue par bootstrapping. Notre résultat principal sera la réception d'une chirurgie scrotale, tandis que notre résultat secondaire sera la réception d'une échographie scrotale.

(iii) Si nous pouvons déterminer de manière fiable le côté de la néphrectomie dans nos sources de données, nous comparerons les résultats de la néphrectomie gauche et droite parmi ceux qui ont subi une néphrectomie laparoscopique. Cela sera fait de la même manière que pour la néphrectomie ouverte ou laparoscopique. Certaines études, mais pas d'autres, rapportent que les symptômes scrotaux sont plus fréquents après une néphrectomie gauche qu'après une néphrectomie droite, où, en raison de l'anatomie, la veine gonadique est divisée dans une néphrectomie gauche mais peut être épargnée dans une néphrectomie droite.

Autres analyses complémentaires

(iv) Nous effectuerons l'analyse des résultats primaires et secondaires pour d'autres sous-groupes d'hommes prédéfinis en fonction de l'âge, du revenu, de l'année d'entrée dans la cohorte et des antécédents de vasectomie avant l'entrée dans la cohorte (oui ou non), et si le nombre d'événements permettre une analyse significative, une résidence rurale et des antécédents de réparation de hernie inguinale. Nous ne prévoyons aucune différence significative dans le rapport de risque entre ces sous-groupes. Ils seront plutôt examinés pour vérifier la cohérence générale de tout effet observé attribuable au don entre les sous-groupes.

(v) Nous analyserons les caractéristiques associées à nos résultats primaires et secondaires séparément pour les donneurs et les non-donneurs en utilisant la régression à risques proportionnels de Cox. Les caractéristiques prises en compte et évaluées à l'entrée dans la cohorte comprennent l'âge, le revenu, la résidence rurale, l'année d'entrée dans la cohorte, des antécédents de vasectomie et des antécédents de réparation d'une hernie inguinale. Chez les non-donneurs, un sujet plus âgé (vs. plus jeune), l’âge à l’entrée dans la cohorte peut être associé à un risque plus élevé de développer les résultats lors du suivi, alors que cette association peut ne pas être vraie pour les donneurs. Chez les donneurs, les conséquences de la néphrectomie peuvent plutôt être associées de manière minime à l’âge à l’entrée dans la cohorte.

Analyses descriptives et graphiques

(i) Les résultats seront décrits sous forme de taux d'incidence pour 1 000 années-personnes et d'incidence cumulée au cours du suivi (obtenue à l'aide de l'estimateur d'Aalen-Johansen, traitant la mort comme un événement concurrent, avec des donneurs et des non-donneurs comparés visuellement avec des courbes graphiques. et à des moments marquants).

(ii) Les caractéristiques du résultat principal parmi les donneurs seront décrites, par exemple le moment où les chirurgies scrotales ont été réalisées après une néphrectomie, si elles ont été réalisées sous anesthésie générale, si elles ont nécessité une nuit à l'hôpital et si elles ont été réalisées par un autre chirurgien. que celui qui a pratiqué leur néphrectomie. De même, nous examinerons les caractéristiques du résultat secondaire parmi les donneurs, comme le type de médecin qui a ordonné l'échographie scrotale et quand elle a été réalisée après néphrectomie.

Valeurs P (test de signification) et intervalles de confiance : nous effectuerons des tests statistiques hiérarchiques pour évaluer nos hypothèses dans l'ordre prédéfini décrit ci-dessous. Le niveau de signification bilatéral sera de 0,05 pour chaque hypothèse testée. Après un test non significatif, aucun autre test de signification ne sera effectué et aucune autre valeur P ne sera signalée. Toutes les estimations (avec et sans valeurs P) seront rapportées sous forme d'estimations ponctuelles avec des intervalles de confiance de 95 %. Nous reconnaissons que les largeurs d'intervalle des estimations sans valeurs P ne sont pas ajustées pour plusieurs tests et que ces inférences peuvent ne pas être reproductibles. La commande :

(i) le résultat principal (chirurgie scrotale) chez les donneurs par rapport aux non donneurs (ii) le résultat secondaire (échographie scrotale) chez les donneurs par rapport aux non donneurs (iii) la chirurgie hydrocèle (codes dans le résultat principal) chez les donneurs par rapport aux non donneurs (iv) critère de jugement principal chez les donneurs ayant subi une procédure laparoscopique ou ouverte (v) critère de jugement secondaire chez les donneurs ayant subi une procédure laparoscopique ou ouverte (vi) [si des données sur la latéralité sont disponibles] critère de jugement principal chez les donneurs ayant subi une néphrectomie laparoscopique gauche ou droite (vii) [si des données sur la latéralité sont disponibles] critère de jugement secondaire chez les donneurs ayant subi une néphrectomie laparoscopique gauche ou droite

Puissance statistique : nous sommes limités à l'utilisation des informations disponibles dans nos ensembles de données et n'avons pas effectué de calculs de puissance pour déterminer la taille d'échantillon nécessaire pour détecter un effet donné avec une puissance statistique adéquate. Au lieu de cela, nous présenterons des intervalles de confiance à 95 % avec nos estimations ponctuelles pour suggérer la plage dans laquelle le paramètre réel peut se situer. Il existe désormais plus de 10 études décrivant des douleurs testiculaires et/ou un gonflement du scrotum chez les donneurs, avec une fourchette de 2 à 55 % des donneurs concernés. Cette étude produira les premières estimations basées sur la population des risques absolus et relatifs attribuables au don avec des intervalles de confiance à 95 % de cette complication potentiellement importante.