Operace skrota po laparoskopické nefrektomii dárce

*Shrnutí*

Pozadí: Je nedoceněno, že někteří muži, kteří darují ledvinu, později pociťují jednostrannou bolest šourku a otok na stejné straně nefrektomie. Stav lze hodnotit ultrazvukem a někteří muži podstupují operaci pro vážné nepohodlí.

Metody: Pomocí velkých provinčních zdravotnických databází provedeme retrospektivní kohortovou studii přibližně 800 mužských dárců ledvin, kteří budou v poměru 1:10 porovnáni s 8000 mužskými nedárci s podobným výchozím zdravím z obecné populace. Laparoskopické nefrektomie budou probíhat v letech 2002 až 2023 v provincii Ontario v Kanadě s následným sledováním prostřednictvím propojených zdravotnických databází do března 2024. Dárci a nedárci budou přiřazeni podle věku, data vstupu do kohorty, bydliště (městského nebo venkovského), příjmu (průměrný příjem ze sousedství roztříděný na pětiny), anamnézy vazektomie a anamnézy nápravy tříselné kýly. Primárním výsledkem bude přijetí do nemocnice s přijetím chirurgického zákroku k řešení jednostranného odběru tekutiny ze šourku, typicky zahrnujícího excizi hydrokély. Sekundárním výsledkem bude příjem ultrazvuku šourku.

Výsledek studie: Studie určí, zda je laparoskopická nefrektomie spojena s vyšším dlouhodobým rizikem chirurgického zákroku v šourku nebo ultrazvuku šourku u mužských žijících dárců ledviny ve srovnání s mužskými nedárci s podobnými ukazateli výchozího zdraví.

*Literární recenze*

Během posledního desetiletí jsme se dozvěděli o zprávách naznačujících, že někteří mužští dárci po odběru na stejné straně nefrektomie pociťují jednostrannou bolest varlat a otok šourku. Po přezkoumání jsme identifikovali více než 10 studií, které tento výsledek popsaly. Podíl postižených mužských dárců se pohyboval od 2 % do 55 %. Žádná studie nezahrnovala srovnávací skupinu nedárců a většina studií sledovala dárce pouze krátkou dobu po nefrektomii. Některé studie uvádějí, že bolest varlat byla častější po laparoskopické než otevřené operaci. Bolest byla popsána jako tupá, bolestivá a těžká, počínaje týdnem po nefrektomii. Některé studie, ale ne jiné, uvádějí, že bolest varlat byla častější po levostranné versus pravostranné nefrektomii, kde je v důsledku anatomie gonadální žíla rozdělena při levé nefrektomii, ale může být ušetřena při nefrektomii pravé. Existuje několik možností léčby bolesti varlat, včetně zpráv o některých mužích, kteří podstoupili operaci šourku k řešení hydrokély na stejné straně jako jejich darovaná ledvina.

* Místo výzkumu *

Studie bude provedena v ICES (ices.on.ca), nezávislém, neziskovém výzkumném ústavu, jehož právní postavení podle zákona o ochraně osobních údajů ve zdravotnictví Ontaria umožňuje shromažďovat a analyzovat údaje o zdravotní péči a demografické údaje bez souhlasu pro hodnocení zdravotního systému a zlepšení. Použití údajů v tomto projektu je povoleno podle oddílu 45 zákona Ontaria o ochraně osobních zdravotních informací, který nevyžaduje kontrolu ze strany Rady pro etiku výzkumu.

Informace budou získávány z několika propojených databází v Ontariu, jako je Trillium Gift of Life Network, Ontario's Registered Persons Database a Ontario Health Insurance Plan a z Kanadského institutu pro zdravotnické informace z databáze propouštěcích abstraktů, National Ambulatory Care Reporting System a chirurgie stejného dne. V Ontariu byl 1. dubna 2002 přijat kanadský systém klasifikace zdravotních intervencí pro záznam postupů ve zdravotnických databázích a toto datum bude sloužit jako začátek našeho akruálního období. Očekáváme, že data budou kompletní pro prakticky všechny proměnné, které budou v této studii použity. Toto je retrospektivní kohortová studie, pro kterou jsou všechny údaje ze studie již dostupné v administrativních zdravotnických databázích ICES. Jako doporučenou výzkumnou praxi veřejně dokumentujeme popis studie, návrh a plán statistické analýzy na webu clinictrials.gov. před analýzou výsledků studie.

* Plán statistické analýzy *

Základní charakteristiky: Spojité proměnné budou prezentovány jako průměr (směrodatná odchylka) nebo medián (interkvartilní rozmezí [IQR]), podle potřeby, a kategorické proměnné jako frekvence (procenta). Vzhledem k naší velké očekávané velikosti kohorty a vlivu velikosti vzorku na statistické testování budou charakteristiky dárců a nedárců v době vstupu do kohorty porovnány před a po spárování pomocí standardizovaných průměrných rozdílů, kde hodnota >0,10 je považována za smysluplnou. jiný. Rovněž budou uvedeny charakteristiky specifické pro dárce (např. funkce ledvin před nefrektomií, jejich vztah k příjemci, počet let, po které byl chirurg, který jejich nefrektomii prováděl, v praxi).

Období pozorování: Po vstupu do kohorty bude doba sledování osoby cenzurována v době vývoje příslušného výsledku studie (tj. v době do první události), úmrtí, emigraci z provincie nebo na konci období pozorování studie. (31. března 2024).

Posouzení rizika primárního a sekundárního výsledku: Souvislost mezi laparoskopickou nefrektomií dárce a přijetím do nemocnice s operací skrota bude posouzena pomocí poměrů rizik a jejich 95% intervalů spolehlivosti, odhadnutých pomocí Coxovy regrese proporcionálních rizik s robustním odhadem rozptylu zohledňujícím korelaci v rámci spárované sady. Předpoklad proporcionálních rizik bude posouzen pomocí supremum testu Kolmogorova typu na 1000 simulovaných vzorech. Pokud je předpoklad porušen, namísto poměru rizik bude k testování významnosti výsledku použit stratifikovaný log-rank test a bude uveden rozdíl omezené průměrné doby přežití po 20 letech s 95% intervalem spolehlivosti.

Hlavní doplňkové analýzy:

(i) Provedeme analýzu primárního výsledku omezující sadu kódů pouze na opravu hydrokély.

(ii) Naším primárním cílem je lépe porozumět výsledkům po laparoskopické nefrektomii dárce, která je v současnosti preferovanou metodou pro tento postup. Více než 250 otevřených nefrektomií však bylo provedeno také v Ontariu během období studie. Některé studie naznačují, že symptomy šourku mohou být častější po laparoskopických zákrocích ve srovnání s otevřenými, zatímco jiné studie toto tvrzení nepodporují. Abychom to prozkoumali, přidáme skupinu dárců, kteří během sledovaného období podstoupili otevřené procedury, sestavenou podobným způsobem jako dárci, kteří podstoupili laparoskopické procedury. Použijeme inverzní pravděpodobnost vážení léčby na základě skóre sklonu k vyvážení základních charakteristik dárců, kteří měli nefrektomii prostřednictvím laparoskopických postupů (jedna skupina) a otevřených postupů (druhá skupina). Dárci, kteří měli otevřené procedury, budou váženi pomocí průměrného léčebného účinku v léčených hmotnostech, definovaného jako propensity score děleno (1 – propensity score). Dárci, kteří podstoupili laparoskopické zákroky, budou mít váhu 1. Očekává se, že tento přístup vytvoří vážený pseudovzorek dárců, kteří podstoupili otevřené procedury, s rozložením naměřených základních charakteristik připomínajících dárce, kteří podstoupili laparoskopické procedury. Budeme zohledňovat váhu ve všech srovnávacích analýzách, přičemž poměry rizik budou odhadnuty pomocí Coxovy regrese proporcionálních rizik a 95% intervalů spolehlivosti vytvořených pomocí odhadu rozptylu získaného z bootstrappingu. Naším primárním výsledkem bude přijetí operace skrota, zatímco naším sekundárním výsledkem bude přijetí ultrazvuku skrota.

(iii) Pokud dokážeme v našich zdrojích dat spolehlivě určit stranu nefrektomie, porovnáme výsledky levé vs. pravé nefrektomie u těch, kteří podstoupili laparoskopickou nefrektomii. To bude provedeno stejným způsobem jako u otevřené vs. laparoskopické nefrektomie. Některé studie, ale ne jiné, uvádějí, že symptomy skrota jsou častější po levostranné versus pravostranné nefrektomii, kde je v důsledku anatomie gonadální žíla rozdělena při levé nefrektomii, ale může být ušetřena při nefrektomii pravé.

Další dodatečné analýzy

(iv) Provedeme primární a sekundární analýzu výsledku pro další předem specifikované podskupiny mužů podle věku, příjmu, roku vstupu do kohorty a anamnézy vasektomie před vstupem do kohorty (ano nebo ne), a pokud počet událostí umožňují smysluplnou analýzu, venkovské bydliště a předchozí historii opravy tříselné kýly. Neočekáváme žádný významný rozdíl v poměru rizik mezi těmito podskupinami. Spíše budou zkoumány na obecnou konzistenci jakéhokoli pozorovaného účinku, který lze přičíst darování, napříč podskupinami.

(v) Budeme analyzovat charakteristiky spojené s našimi primárními a sekundárními výsledky odděleně pro dárce a nedárce pomocí Coxovy regrese proporcionálních rizik. Zvažované a hodnocené charakteristiky při vstupu do kohorty zahrnují věk, příjem, venkovské bydliště, rok vstupu do kohorty, předchozí anamnézu vazektomie a předchozí anamnézu reparace tříselné kýly. U nedárců starší (vs. mladší) věk při vstupu do kohorty může být spojen s vyšším rizikem vývoje výsledků v následném sledování, zatímco tato souvislost nemusí platit pro dárce. U dárců mohou být výsledky způsobené nefrektomií minimálně spojeny s věkem při vstupu do kohorty.

Popisné analýzy a grafy

(i) Výsledky budou popsány jako míry incidence na 1000 osoboroků a jako kumulativní incidence během sledování (získáno pomocí Aalen-Johansenova odhadu, který považuje smrt za konkurenční událost, přičemž dárci a nedárci se vizuálně porovnají s grafickými křivkami a ve významných časových bodech).

(ii) Budou popsány charakteristiky primárního výsledku mezi dárci, například kdy byly operace šourku provedeny po nefrektomii, zda byly provedeny v celkové anestezii, zda vyžadovaly přenocování v nemocnici a zda je provedl jiný chirurg než ten, kdo jim provedl nefrektomii. Podobně budeme zkoumat charakteristiky sekundárního výsledku u dárců, jako je typ lékaře, který nařídil ultrazvuk šourku a kdy byl proveden po nefrektomii.

Hodnoty P (testování významnosti) a intervaly spolehlivosti: Provedeme hierarchické statistické testy k posouzení našich hypotéz v předem definovaném pořadí popsaném níže. Hladina 2stranné významnosti bude 0,05 pro každou testovanou hypotézu. Po nevýznamném testu nebude prováděno žádné další testování významnosti a nebudou hlášeny žádné další hodnoty P. Všechny odhady (s hodnotami P i bez nich) budou uvedeny jako bodové odhady s 95% intervaly spolehlivosti. Uznáváme, že šířky intervalů odhadů bez hodnot P nejsou upraveny pro vícenásobné testování a že tyto závěry nemusí být reprodukovatelné. objednávka:

(i) primární výsledek (operace šourku) u dárců vs. nedárci (ii) sekundární výsledek (ultrazvuk šourku) u dárců vs. nedárci (iii) operace hydrokély (kódy v rámci primárního výsledku) u dárců vs. nedárci (iv) primární výsledek u dárců, kteří podstoupili laparoskopický vs. otevřený výkon (v) sekundární výsledek u dárců, kteří podstoupili laparoskopický vs. otevřený výkon (vi) [pokud údaje o lateralita je k dispozici] primární výsledek u dárců, kteří podstoupili levou vs. pravou laparoskopickou nefrektomii (vii) [pokud jsou k dispozici údaje o lateralitě] sekundární výsledek u dárců, kteří podstoupili levou vs. pravou laparoskopickou nefrektomii

Statistická síla: Omezujeme se na používání informací dostupných v našich souborech dat a neprováděli jsme výpočty síly k určení velikosti vzorku potřebné k detekci daného efektu s adekvátní statistickou silou. Místo toho uvedeme 95% intervaly spolehlivosti s našimi bodovými odhady, abychom navrhli rozmezí, do kterého může skutečný parametr spadat. V současné době existuje více než 10 studií popisujících bolest varlat a/nebo otok šourku u dárců s rozsahem od 2 % do 55 % postižených dárců. Tato studie poskytne první populační odhady absolutních a relativních rizik připisovaných darování s 95% intervaly spolehlivosti této potenciálně důležité komplikace.