Хирургия мошонки после лапароскопической донорской нефрэктомии

* Краткое содержание *

Введение: недооценивается тот факт, что некоторые мужчины, которые стали донорами почки, позже испытывают одностороннюю боль в мошонке и отек на той же стороне после нефрэктомии. Состояние можно оценить с помощью ультразвука, а некоторые мужчины подвергаются хирургическому вмешательству из-за сильного дискомфорта.

Методы: Используя большие провинциальные базы данных здравоохранения, мы проведем ретроспективное когортное исследование примерно 800 мужчин-доноров почек, которые будут сопоставлены в соотношении 1:10 с 8000 мужчинами-недонорами с аналогичным исходным состоянием здоровья из общей популяции. Лапароскопические нефрэктомии будут проводиться в период с 2002 по 2023 год в провинции Онтарио, Канада, с последующим наблюдением через связанные базы данных здравоохранения до марта 2024 года. Доноры и недоноры будут сопоставимы по возрасту, дате включения в когорту, месту жительства (город или сельская местность), доходу (средний доход района, разделенный на пятые части), истории вазэктомии и истории пластики паховой грыжи. Первичным результатом будет госпитализация с проведением операции по устранению одностороннего скопления жидкости в мошонке, обычно включающей иссечение гидроцеле. Вторичным результатом будет получение УЗИ мошонки.

Результат исследования: Исследование определит, связана ли лапароскопическая нефрэктомия с более высоким долгосрочным риском хирургического вмешательства или УЗИ мошонки у живых доноров почек мужского пола по сравнению с мужчинами-недонорами с аналогичными показателями исходного состояния здоровья.

* Литературный обзор *

За последнее десятилетие нам стали известны сообщения о том, что некоторые доноры-мужчины испытывают одностороннюю боль в яичках и отек мошонки после донорства на той же стороне после нефрэктомии. В ходе обзора мы выявили более 10 исследований, в которых описан этот результат. Доля пострадавших доноров-мужчин колебалась от 2% до 55%. Ни одно исследование не включало группу сравнения недоноров, и в большинстве исследований доноры наблюдались только в течение короткого периода после нефрэктомии. В некоторых исследованиях сообщалось, что боль в яичках чаще наблюдалась после лапароскопической, чем открытой операции. Боль описывалась как тупая, ноющая и тяжелая по характеру, начавшаяся через неделю после нефрэктомии. Некоторые исследования, но не другие, сообщают, что боль в яичках чаще наблюдалась после левосторонней, чем правосторонней нефрэктомии, когда из-за анатомии гонадная вена пересекается при левой нефрэктомии, но может быть сохранена при правой нефрэктомии. Существует несколько вариантов лечения боли в яичках, включая сообщения о некоторых мужчинах, перенесших операцию на мошонке для устранения гидроцеле на той же стороне, что и донорская почка.

* Место исследования *

Исследование будет проводиться в ICES (ices.on.ca), независимом некоммерческом исследовательском институте, чей правовой статус в соответствии с законом Онтарио о конфиденциальности медицинской информации позволяет ему собирать и анализировать медицинские и демографические данные без согласия на оценку системы здравоохранения и улучшение. Использование данных в этом проекте разрешено в соответствии с разделом 45 Закона Онтарио о защите личной медицинской информации, который не требует проверки Советом по этике исследований.

Информация будет получена из нескольких связанных баз данных в Онтарио, таких как сеть Trillium Gift of Life, база данных зарегистрированных лиц Онтарио и План медицинского страхования Онтарио, а также из Канадского института медицинской информации, базы данных выписок из базы данных, Национальной системы отчетности об амбулаторной помощи. и операция в тот же день. В Онтарио 1 апреля 2002 г. была принята Канадская система классификации медицинских вмешательств для регистрации процедур в базах данных здравоохранения, и эта дата будет служить началом нашего периода накопления. Мы ожидаем, что данные будут полными практически для всех переменных, которые будут использоваться в этом исследовании. Это ретроспективное когортное исследование, все данные которого уже доступны в административных базах данных здравоохранения ICES. В качестве рекомендуемой исследовательской практики мы публично документируем описание исследования, его дизайн и план статистического анализа на сайте Clinicaltrials.gov. прежде чем анализировать результаты исследования.

* План статистического анализа *

Базовые характеристики: непрерывные переменные будут представлены как среднее значение (стандартное отклонение) или медиана (межквартильный размах [IQR]), в зависимости от обстоятельств, а категориальные переменные — как частота (проценты). Из-за большого ожидаемого размера когорты и влияния размера выборки на статистическое тестирование характеристики доноров и недоноров на момент включения в когорту будут сравниваться до и после сопоставления с использованием стандартизированных средних разностей, где значение >0,10 считается значимым. другой. Также будут сообщены характеристики, специфичные для доноров (например, функция почек до нефрэктомии, их отношение к реципиенту, количество лет практики хирурга, выполнившего нефрэктомию).

Период наблюдения: после включения в когорту время наблюдения за человеком будет подвергаться цензуре во время получения соответствующего результата исследования (т. е. времени до первого события), смерти, эмиграции из провинции или окончания периода наблюдения в исследовании. (31 марта 2024 г.).

Оценка риска первичного и вторичного исхода. Связь между лапароскопической донорской нефрэктомией и госпитализацией с операцией на мошонке будет оцениваться с использованием отношений рисков и их 95% доверительных интервалов, рассчитанных с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса с надежной оценкой дисперсии, учитывающей корреляцию внутри подобранные наборы. Допущение о пропорциональных рисках будет оцениваться с использованием критерия супремума типа Колмогорова на 1000 смоделированных закономерностях. Если предположение нарушается, вместо отношения рисков для проверки значимости результата будет использоваться стратифицированный лог-ранговый тест, и будет представлена ​​разница ограниченного среднего времени выживания в 20 лет с его 95% доверительным интервалом.

Основные дополнительные анализы:

(i) Мы проведем первичный анализ результатов, ограничив набор кодов только восстановлением гидроцеле.

(ii) Наша основная задача — лучше понять результаты лапароскопической донорской нефрэктомии, которая в настоящее время является предпочтительным методом этой процедуры. Однако за период исследования в Онтарио также было выполнено более 250 открытых нефрэктомий. Некоторые исследования предполагают, что мошоночные симптомы могут быть более распространены после лапароскопических процедур по сравнению с открытыми, в то время как другие исследования не подтверждают это утверждение. Чтобы исследовать это, мы добавим группу доноров, перенесших открытые процедуры в течение периода исследования, собранную аналогично тем, кто перенес лапароскопические процедуры. Мы будем использовать обратную вероятность взвешивания лечения на основе показателей склонности, чтобы сбалансировать исходные характеристики доноров, перенесших нефрэктомию с помощью лапароскопических процедур (одна группа) и открытых процедур (другая группа). Доноры, перенесшие открытые процедуры, будут взвешены с использованием среднего эффекта лечения в обработанных весах, определяемом как показатель склонности, разделенный на (1 - показатель склонности). Доноры, перенесшие лапароскопические процедуры, будут иметь вес 1. Ожидается, что этот подход позволит создать взвешенную псевдовыборку доноров, перенесших открытые процедуры, с распределением измеренных исходных характеристик, напоминающим распределение доноров, перенесших лапароскопические процедуры. Мы будем учитывать взвешивание во всех сравнительных анализах, при этом отношения рисков будут оценены с использованием регрессии пропорциональных рисков Кокса, а 95% доверительные интервалы созданы с использованием оценки дисперсии, полученной в результате начальной загрузки. Нашим первичным результатом будет проведение операции на мошонке, а вторичным результатом — УЗИ мошонки.

(iii) Если мы сможем достоверно определить сторону нефрэктомии в наших источниках данных, мы сравним результаты левой и правой нефрэктомии среди тех, кто получил лапароскопическую нефрэктомию. Это будет сделано так же, как при открытой и лапароскопической нефрэктомии. Некоторые исследования, но не другие, сообщают, что мошоночные симптомы чаще встречаются после левосторонней, чем правосторонней нефрэктомии, когда из-за анатомии гонадная вена пересекается при левой нефрэктомии, но может быть сохранена при правосторонней нефрэктомии.

Другие дополнительные анализы

(iv) Мы проведем анализ первичных и вторичных результатов для других заранее определенных подгрупп мужчин в зависимости от возраста, дохода, года включения в когорту и истории вазэктомии до включения в когорту (да или нет), а также от количества событий. позволяют провести содержательный анализ, проживают в сельской местности и ранее перенесли операцию по пластике паховой грыжи. Мы не ожидаем существенной разницы в соотношении рисков между этими подгруппами. Скорее, они будут проверены на предмет общей согласованности любого наблюдаемого эффекта, связанного с пожертвованием, в разных подгруппах.

(v) Мы проанализируем характеристики, связанные с нашими первичными и вторичными результатами, отдельно для доноров и недоноров, используя регрессию пропорциональных рисков Кокса. Характеристики, рассматриваемые и оцениваемые при включении в когорту, включают возраст, доход, проживание в сельской местности, год включения в когорту, предшествующую вазэктомию в анамнезе и предыдущую операцию по пластике паховой грыжи. У недоноров более старый (по сравнению с. более молодой) возраст при включении в когорту может быть связан с более высоким риском развития исходов в последующем, тогда как эта связь может быть неприемлемой для доноров. Скорее, у доноров результаты, вызванные нефрэктомией, могут быть минимально связаны с возрастом включения в когорту.

Описательный анализ и графики

(i) Результаты будут описаны как уровень заболеваемости на 1000 человеко-лет и как кумулятивная заболеваемость в течение периода наблюдения (полученная с использованием оценщика Аалена-Йохансена, рассматривающего смерть как конкурирующее событие, при этом доноры и недоноры сравниваются визуально с помощью графических кривых). и в знаковые моменты времени).

(ii) Будут описаны характеристики первичного результата среди доноров, например, когда были выполнены операции на мошонке после нефрэктомии, проводились ли они под общей анестезией, требовалось ли пребывание в больнице на ночь и выполнялись ли они другим хирургом. чем тот, кто выполнил им нефрэктомию. Аналогичным образом мы рассмотрим характеристики вторичного результата среди доноров, такие как тип врача, который назначил УЗИ мошонки и когда оно было выполнено после нефрэктомии.

Значения P (проверка значимости) и доверительные интервалы: мы будем проводить иерархические статистические тесты для оценки наших гипотез в заранее определенном порядке, описанном ниже. Уровень двусторонней значимости составит 0,05 для каждой проверенной гипотезы. После незначимого теста дальнейшее тестирование значимости проводиться не будет, и дальнейшие значения P не будут сообщаться. Все оценки (со значениями P и без них) будут представлены как точечные оценки с доверительным интервалом 95%. Мы признаем, что ширина интервалов оценок без значений P не корректируется для многократного тестирования и что эти выводы могут быть невоспроизводимыми. Порядок:

(i) первичный результат (хирургия мошонки) у доноров по сравнению с недонорами (ii) вторичный результат (УЗИ мошонки) у доноров по сравнению с недонорами (iii) операция по гидроцеле (коды в рамках первичного результата) у доноров по сравнению с недонорами (iv) первичный результат у доноров, перенесших лапароскопическую процедуру, по сравнению с открытой процедурой (v) вторичный результат у доноров, перенесших лапароскопическую процедуру, по сравнению с открытой процедурой (vi) [при наличии данных о латеральности] первичный исход у доноров, перенесших левостороннюю или правостороннюю лапароскопическую нефрэктомию (vii) [при наличии данных о латеральности] вторичный результат у доноров, перенесших левостороннюю или правостороннюю лапароскопическую нефрэктомию

Статистическая мощность: мы ограничены использованием информации, доступной в наших наборах данных, и не проводили расчеты мощности для определения размера выборки, необходимой для обнаружения данного эффекта с адекватной статистической мощностью. Вместо этого мы представим 95% доверительные интервалы с нашими точечными оценками, чтобы указать диапазон, в котором может находиться истинный параметр. В настоящее время проведено более 10 исследований, описывающих боль в яичках и/или отек мошонки у доноров, причем от 2% до 55% доноров пострадали. Это исследование позволит получить первые популяционные оценки абсолютного и относительного риска, связанного с донорством, с 95% доверительным интервалом этого потенциально важного осложнения.