Skrotalchirurgie nach laparoskopischer Spendernephrektomie

* Zusammenfassung *

Hintergrund: Es wird unterschätzt, dass einige Männer, die eine Niere spenden, später einseitige Schmerzen und Schwellungen im Hodensack auf derselben Seite ihrer Nephrektomie verspüren. Der Zustand kann mit einer Ultraschalluntersuchung beurteilt werden, und einige Männer werden wegen starker Beschwerden operiert.

Methoden: Unter Verwendung großer Gesundheitsdatenbanken der Provinzen werden wir eine retrospektive Kohortenstudie mit etwa 800 männlichen Nierenspendern durchführen, die im Verhältnis 1:10 mit 8000 männlichen Nichtspendern mit ähnlichem Grundgesundheitszustand aus der Allgemeinbevölkerung abgeglichen werden. Zwischen 2002 und 2023 wird es in der Provinz Ontario, Kanada, zu laparoskopischen Nephrektomien gekommen sein, mit Nachverfolgung durch verknüpfte Gesundheitsdatenbanken bis März 2024. Spender und Nichtspender werden nach Alter, Datum des Kohorteneintritts, Wohnort (städtisch oder ländlich), Einkommen (durchschnittliches Nachbarschaftseinkommen, kategorisiert in Fünftel), einer Vorgeschichte von Vasektomien und einer Vorgeschichte von Leistenbruchreparaturen abgeglichen. Das primäre Ergebnis wird eine Krankenhauseinweisung mit Erhalt einer Operation zur Behandlung einer einseitigen Flüssigkeitsansammlung im Skrotal sein, die typischerweise die Entfernung einer Hydrozele beinhaltet. Das sekundäre Ergebnis wird der Erhalt einer Skrotalultraschalluntersuchung sein.

Studienergebnis: Die Studie wird feststellen, ob die laparoskopische Nephrektomie bei männlichen lebenden Nierenspendern im Vergleich zu männlichen Nichtspendern mit ähnlichen Indikatoren des Ausgangsgesundheitszustands mit einem höheren langfristigen Risiko einer Skrotaloperation oder einer Skrotalultraschalluntersuchung verbunden ist.

* Literaturische Rezension *

Im letzten Jahrzehnt sind uns Berichte bekannt geworden, die darauf hindeuten, dass einige männliche Spender nach der Spende auf derselben Seite ihrer Nephrektomie einseitige Hodenschmerzen und eine Schwellung des Hodensacks verspüren. Bei der Überprüfung haben wir über 10 Studien identifiziert, die dieses Ergebnis beschrieben haben. Der Anteil der betroffenen männlichen Spender lag zwischen 2 % und 55 %. Keine Studie umfasste eine Vergleichsgruppe von Nichtspendern, und die meisten Studien beobachteten die Spender nur für einen kurzen Zeitraum nach der Nephrektomie. Einige Studien berichteten, dass Hodenschmerzen nach einer laparoskopischen Operation häufiger auftraten als nach einer offenen Operation. Der Schmerz wurde als dumpf, schmerzend und heftig beschrieben und begann in der Woche nach der Nephrektomie. Einige Studien, andere jedoch nicht, berichten, dass Hodenschmerzen nach einer linksseitigen Nephrektomie häufiger auftraten als nach einer rechtsseitigen Nephrektomie, wobei die Gonadenvene aufgrund der Anatomie bei einer linken Nephrektomie geteilt ist, bei einer rechten Nephrektomie jedoch möglicherweise verschont bleibt. Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für Hodenschmerzen, darunter Berichte über einige Männer, die sich einer Hodensackoperation unterziehen, um eine Hydrozele auf der Seite ihrer gespendeten Niere zu behandeln.

* Forschungsstandort *

Die Studie wird bei ICES (ices.on.ca) durchgeführt, einem unabhängigen, gemeinnützigen Forschungsinstitut, dessen Rechtsstatus nach dem Gesetz zum Schutz von Gesundheitsinformationen in Ontario es ihm erlaubt, Gesundheitsdaten und demografische Daten ohne Zustimmung zur Bewertung des Gesundheitssystems zu sammeln und zu analysieren Verbesserung. Die Verwendung von Daten in diesem Projekt ist gemäß Abschnitt 45 des Personal Health Information Protection Act von Ontario zulässig, der keine Überprüfung durch ein Forschungsethikgremium erfordert.

Informationen werden aus mehreren verknüpften Datenbanken in Ontario wie dem Trillium Gift of Life Network, der Registered Persons Database von Ontario und dem Ontario Health Insurance Plan sowie vom Canadian Institute for Health Information, der Discharge Abstract Database und dem National Ambulatory Care Reporting System, bezogen und Operation am selben Tag. In Ontario wurde am 1. April 2002 das kanadische System zur Klassifizierung von Gesundheitsinterventionen zur Aufzeichnung von Verfahren in Gesundheitsdatenbanken eingeführt. Dieses Datum dient als Beginn unseres Abgrenzungszeitraums. Wir gehen davon aus, dass die Daten für praktisch alle in dieser Studie verwendeten Variablen vollständig sind. Hierbei handelt es sich um eine retrospektive Kohortenstudie, für die alle Studiendaten bereits in den administrativen Gesundheitsdatenbanken des ICES verfügbar sind. Als empfohlene Forschungspraxis dokumentieren wir die Studienbeschreibung, das Design und den statistischen Analyseplan öffentlich auf Clinicaltrials.gov. bevor die Studienergebnisse analysiert werden.

* Statistischer Analyseplan *

Basismerkmale: Kontinuierliche Variablen werden je nach Bedarf als Mittelwert (Standardabweichung) oder Median (Interquartilbereich [IQR]) und kategoriale Variablen als Häufigkeit (Prozentsatz) dargestellt. Aufgrund unserer großen erwarteten Kohortengröße und des Einflusses der Stichprobengröße auf statistische Tests werden die Merkmale von Spendern und Nichtspendern zum Zeitpunkt des Kohorteneintritts vor und nach dem Matching anhand standardisierter Mittelwertdifferenzen verglichen, wobei ein Wert > 0,10 als aussagekräftig angesehen wird anders. Es werden auch spezifische Merkmale der Spender angegeben (z. B. die Nierenfunktion vor der Nephrektomie, ihre Beziehung zum Empfänger, die Anzahl der Jahre, in denen der Chirurg, der die Nephrektomie durchgeführt hat, in der Praxis war).

Beobachtungszeitraum: Nach dem Eintritt in die Kohorte wird die Nachbeobachtungszeit einer Person zum Zeitpunkt der Entwicklung des relevanten Studienergebnisses (d. h. der Zeit bis zum ersten Ereignis), zum Zeitpunkt des Todes, der Auswanderung aus der Provinz oder zum Ende des Beobachtungszeitraums der Studie zensiert (31. März 2024).

Bewertung des Risikos des primären und sekundären Ergebnisses: Der Zusammenhang zwischen einer laparoskopischen Spendernephrektomie und einer Krankenhauseinweisung mit einer Skrotaloperation wird anhand von Hazard Ratios und deren 95 %-Konfidenzintervallen bewertet, geschätzt unter Verwendung der Cox-Proportional-Hazards-Regression mit robuster Varianzschätzung, die die Korrelation berücksichtigt aufeinander abgestimmte Sets. Die Annahme proportionaler Gefahren wird mithilfe des Supremum-Tests vom Kolmogorov-Typ an 1000 simulierten Mustern bewertet. Wenn die Annahme verletzt wird, wird anstelle einer Hazard Ratio ein stratifizierter Log-Rank-Test verwendet, um die Signifikanz des Ergebnisses zu testen, und die Differenz der eingeschränkten mittleren Überlebenszeit nach 20 Jahren mit ihrem 95 %-Konfidenzintervall wird dargestellt.

Wichtigste zusätzliche Analysen:

(i) Wir werden die primäre Ergebnisanalyse durchführen und den Codesatz nur auf die Hydrozelenreparatur beschränken.

(ii) Unser Hauptaugenmerk liegt darauf, die Ergebnisse nach der laparoskopischen Spendernephrektomie, die derzeit die bevorzugte Methode für dieses Verfahren ist, besser zu verstehen. Allerdings wurden im Untersuchungszeitraum auch in Ontario über 250 offene Nephrektomien durchgeführt. Einige Studien deuten darauf hin, dass skrotale Symptome nach laparoskopischen Eingriffen häufiger auftreten als nach offenen Eingriffen, während andere Studien diese Behauptung nicht stützen. Um dies zu untersuchen, werden wir eine Gruppe von Spendern hinzufügen, die sich während des Studienzeitraums offenen Eingriffen unterzogen haben und auf ähnliche Weise zusammengestellt werden wie diejenigen, die sich laparoskopischen Eingriffen unterzogen haben. Wir werden eine inverse Behandlungswahrscheinlichkeitsgewichtung basierend auf Neigungswerten verwenden, um die Ausgangsmerkmale der Spender auszugleichen, die Nephrektomien über laparoskopische Eingriffe (eine Gruppe) und offene Eingriffe (die andere Gruppe) hatten. Spender, die offene Verfahren hatten, werden anhand des durchschnittlichen Behandlungseffekts in den behandelten Gewichten gewichtet, definiert als Neigungswert geteilt durch (1 – Neigungswert). Spender, die laparoskopische Eingriffe erhalten haben, haben ein Gewicht von 1. Es wird erwartet, dass dieser Ansatz eine gewichtete Pseudostichprobe von Spendern generiert, die sich offenen Eingriffen unterzogen haben, mit einer Verteilung der gemessenen Ausgangsmerkmale, die der von Spendern ähnelt, die sich laparoskopischen Eingriffen unterzogen haben. Wir werden die Gewichtung in allen Vergleichsanalysen berücksichtigen, wobei die Hazard-Verhältnisse mithilfe der Cox-Proportional-Hazards-Regression geschätzt werden und 95 %-Konfidenzintervalle mithilfe einer durch Bootstrapping ermittelten Varianzschätzung erstellt werden. Unser primärer Endpunkt wird der Erhalt einer Skrotaloperation sein, während unser sekundärer Endpunkt der Erhalt einer Skrotalultraschalluntersuchung sein wird.

(iii) Wenn wir die Seite der Nephrektomie in unseren Datenquellen zuverlässig ermitteln können, werden wir die Ergebnisse der linken und rechten Nephrektomie bei denjenigen vergleichen, die eine laparoskopische Nephrektomie erhalten haben. Dies erfolgt auf die gleiche Weise wie bei der offenen vs. laparoskopischen Nephrektomie. Einige Studien, andere jedoch nicht, berichten, dass Skrotalsymptome nach einer linksseitigen Nephrektomie häufiger auftreten als nach einer rechtsseitigen Nephrektomie, wobei die Gonadenvene aufgrund der Anatomie bei einer linken Nephrektomie geteilt ist, bei einer rechten Nephrektomie jedoch möglicherweise verschont bleibt.

Weitere zusätzliche Analysen

(iv) Wir werden die primäre und sekundäre Ergebnisanalyse für andere vorab festgelegte Untergruppen von Männern nach Alter, Einkommen, Jahr des Kohorteneintritts und einer Vorgeschichte von Vasektomien vor dem Kohorteneintritt (ja oder nein) sowie nach der Anzahl der Ereignisse durchführen ermöglichen eine aussagekräftige Analyse, einen ländlichen Wohnort und eine Vorgeschichte von Leistenhernienreparaturen. Wir erwarten keinen signifikanten Unterschied in der Gefährdungsquote zwischen diesen Untergruppen. Vielmehr werden sie auf die allgemeine Konsistenz aller auf Spenden zurückzuführenden beobachteten Effekte in allen Untergruppen untersucht.

(v) Wir werden die mit unseren primären und sekundären Ergebnissen verbundenen Merkmale getrennt für Spender und Nichtspender analysieren, indem wir die Cox-Proportional-Hazards-Regression verwenden. Zu den Merkmalen, die beim Kohorteneintritt berücksichtigt und bewertet werden, gehören Alter, Einkommen, ländlicher Wohnort, Jahr des Kohorteneintritts, eine Vorgeschichte von Vasektomien und eine Vorgeschichte von Leistenbruchreparaturen. Bei Nichtspendern ist ein älterer (vs. Ein jüngeres Alter bei Eintritt in die Kohorte kann mit einem höheren Risiko für die Entwicklung der Ergebnisse im Follow-up verbunden sein, während dieser Zusammenhang für Spender möglicherweise nicht zutrifft. Vielmehr können die durch die Nephrektomie verursachten Ergebnisse bei Spendern nur minimal mit dem Alter bei Eintritt in die Kohorte zusammenhängen.

Beschreibende Analysen und Grafiken

(i) Die Ergebnisse werden als Inzidenzraten pro 1000 Personenjahre und als kumulative Inzidenz während der Nachbeobachtung beschrieben (ermittelt unter Verwendung des Aalen-Johansen-Schätzers, wobei der Tod als konkurrierendes Ereignis behandelt wird, wobei Spender und Nichtspender visuell mit grafischen Kurven verglichen werden). und zu wichtigen Zeitpunkten).

(ii) Merkmale des primären Ergebnisses bei Spendern werden beschrieben, z. B. wann die Skrotaloperationen nach einer Nephrektomie durchgeführt wurden, ob sie unter Vollnarkose durchgeführt wurden, ob eine Krankenhausübernachtung erforderlich war und ob sie von einem anderen Chirurgen durchgeführt wurden als derjenige, der ihre Nephrektomie durchgeführt hat. Ebenso werden wir die Merkmale des sekundären Ergebnisses bei den Spendern untersuchen, beispielsweise die Art des Arztes, der die Ultraschalluntersuchung des Hodensacks angeordnet hat und wann diese nach der Nephrektomie durchgeführt wurde.

P-Werte (Signifikanztests) und Konfidenzintervalle: Wir führen hierarchische statistische Tests durch, um unsere Hypothesen in der unten beschriebenen vordefinierten Reihenfolge zu bewerten. Das zweiseitige Signifikanzniveau beträgt für jede getestete Hypothese 0,05. Nach einem nicht signifikanten Test werden keine weiteren Signifikanztests durchgeführt und keine weiteren P-Werte gemeldet. Alle Schätzungen (mit und ohne P-Werte) werden als Punktschätzungen mit 95 %-Konfidenzintervallen gemeldet. Wir erkennen an, dass die Intervallbreiten der Schätzungen ohne P-Werte nicht für Mehrfachtests angepasst werden und dass diese Schlussfolgerungen möglicherweise nicht reproduzierbar sind. Die Bestellung:

(i) das primäre Ergebnis (Skrotumchirurgie) bei Spendern im Vergleich zu Nichtspendern (ii) das sekundäre Ergebnis (Skrotumultraschall) bei Spendern im Vergleich zu Nichtspendern (iii) Hydrozelenoperation (Codes im primären Ergebnis) bei Spendern im Vergleich zu Nichtspendern (iv) Primärer Endpunkt bei Spendern, die sich einem laparoskopischen vs. offenen Eingriff unterzogen haben (v) Sekundärer Endpunkt bei Spendern, die sich einem laparoskopischen vs. offenen Eingriff unterzogen haben (vi) [sofern Daten zur Lateralität verfügbar sind] primär Ergebnis bei Spendern, die sich einer laparoskopischen Nephrektomie links vs. rechts unterzogen haben (vii) [sofern Daten zur Lateralität verfügbar sind] sekundäres Ergebnis bei Spendern, die sich einer laparoskopischen Nephrektomie links vs. rechts unterzogen haben

Statistische Aussagekraft: Wir beschränken uns auf die Verwendung der in unseren Datensätzen verfügbaren Informationen und haben keine Aussagekraftberechnungen durchgeführt, um die Stichprobengröße zu bestimmen, die erforderlich ist, um einen bestimmten Effekt mit ausreichender statistischer Aussagekraft zu erkennen. Stattdessen werden wir mit unseren Punktschätzungen 95 %-Konfidenzintervalle präsentieren, um den Bereich vorzuschlagen, in dem der wahre Parameter liegen könnte. Mittlerweile gibt es über 10 Studien, die Hodenschmerzen und/oder Hodensackschwellungen bei Spendern beschreiben, wobei eine Spanne von 2 % bis 55 % der Spender davon betroffen ist. Diese Studie wird die ersten bevölkerungsbasierten Schätzungen der auf Spenden zurückzuführenden absoluten und relativen Risiken mit 95 %-Konfidenzintervallen dieser potenziell wichtigen Komplikation liefern.