Cirurgia escrotal após nefrectomia laparoscópica de doador

* Resumo *

Antecedentes: É subestimado que alguns homens que doam um rim posteriormente apresentam dor escrotal unilateral e inchaço no mesmo lado da nefrectomia. A condição pode ser avaliada com ultrassom e alguns homens são submetidos a cirurgia devido a desconforto grave.

Métodos: Usando grandes bancos de dados provinciais de saúde, conduziremos um estudo de coorte retrospectivo de aproximadamente 800 doadores de rim do sexo masculino que serão comparados em uma proporção de 1:10 com 8.000 não doadores do sexo masculino com saúde de base semelhante da população em geral. As nefrectomias laparoscópicas terão ocorrido entre 2002 e 2023 na província de Ontário, Canadá, com acompanhamento através de bancos de dados de saúde vinculados até março de 2024. Doadores e não doadores serão pareados por idade, data de entrada na coorte, residência (urbana ou rural), renda (renda média do bairro categorizada em quintos), histórico de vasectomia e histórico de correção de hérnia inguinal. O resultado primário será uma internação hospitalar com cirurgia para tratar uma coleção de líquido escrotal unilateral, geralmente envolvendo excisão de hidrocele. O resultado secundário será o recebimento de uma ultrassonografia escrotal.

Resultado do estudo: O estudo determinará se a nefrectomia laparoscópica está associada a um maior risco a longo prazo de receber cirurgia escrotal ou ultrassom escrotal em doadores de rim vivos do sexo masculino em comparação com não doadores do sexo masculino com indicadores semelhantes de saúde basal.

* Revisão da literatura *

Na última década, tomamos conhecimento de relatos sugerindo que alguns doadores do sexo masculino apresentam dor testicular unilateral e inchaço escrotal após a doação no mesmo lado da nefrectomia. Após revisão, identificamos mais de 10 estudos que descreveram esse resultado. A proporção de doadores masculinos afetados variou de 2% a 55%. Nenhum estudo incluiu um grupo de comparação de não doadores, e a maioria dos estudos acompanhou os doadores apenas por um curto período após a nefrectomia. Alguns estudos relataram que a dor testicular era mais comum após cirurgia laparoscópica do que aberta. A dor foi descrita como incômoda, dolorida e intensa, começando na semana seguinte à nefrectomia. Alguns estudos, mas não outros, relatam que a dor testicular foi mais comum após uma nefrectomia esquerda do que uma nefrectomia direita, onde, devido à anatomia, a veia gonadal é dividida em uma nefrectomia esquerda, mas pode ser poupada em uma nefrectomia direita. Existem várias opções de tratamento para a dor testicular, incluindo relatos de alguns homens submetidos a cirurgia escrotal para tratar uma hidrocele no mesmo lado do rim doado.

*Local da pesquisa*

O estudo será conduzido no ICES (ices.on.ca), um instituto de pesquisa independente e sem fins lucrativos cujo status legal sob a lei de privacidade de informações de saúde de Ontário permite coletar e analisar dados demográficos e de cuidados de saúde sem consentimento para avaliação do sistema de saúde e melhoria. O uso de dados neste projeto é autorizado pela seção 45 da Lei de Proteção de Informações de Saúde Pessoal de Ontário, que não requer revisão por um Conselho de Ética em Pesquisa.

As informações serão obtidas de vários bancos de dados vinculados em Ontário, como o Trillium Gift of Life Network, o banco de dados de pessoas registradas de Ontário e o Ontario Health Insurance Plan, e do Instituto Canadense de Informações de Saúde, o Discharge Abstract Database, National Ambulatory Care Reporting System e cirurgia no mesmo dia. Em Ontário, o sistema de Classificação Canadense de Intervenções de Saúde para registrar procedimentos em bancos de dados de saúde foi adotado em 1º de abril de 2002, e esta data servirá como início do nosso período de acumulação. Esperamos que os dados estejam completos para praticamente todas as variáveis ​​a serem utilizadas neste estudo. Este é um estudo de coorte retrospectivo para o qual todos os dados do estudo já estão disponíveis nas bases de dados administrativas de saúde do ICES. Como prática de pesquisa recomendada, documentamos publicamente a descrição, o desenho e o plano de análise estatística do estudo em clinictrials.gov. antes de analisar os resultados do estudo.

* Plano de análise estatística *

Características basais: As variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média (desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil [IQR]), conforme apropriado, e as variáveis ​​categóricas como frequência (porcentagem). Devido ao grande tamanho esperado da coorte e à influência do tamanho da amostra nos testes estatísticos, as características dos doadores e dos não doadores no momento da entrada na coorte serão comparadas antes e depois da correspondência usando diferenças médias padronizadas, onde um valor> 0,10 é considerado significativo diferente. Características específicas dos doadores também serão relatadas (por exemplo, função renal pré-nefrectomia, sua relação com o receptor, número de anos de prática do cirurgião que realizou a nefrectomia).

Período de observação: Após a entrada na coorte, o tempo de acompanhamento de uma pessoa será censurado no momento do desenvolvimento do resultado relevante do estudo (ou seja, tempo até o primeiro evento), morte, emigração da província ou final do período de observação do estudo (31 de março de 2024).

Avaliação do risco do desfecho primário e secundário: A associação entre nefrectomia laparoscópica do doador e uma internação hospitalar com cirurgia escrotal será avaliada usando taxas de risco e seus intervalos de confiança de 95%, estimados usando regressão de riscos proporcionais de Cox com estimativa de variância robusta, levando em consideração a correlação dentro conjuntos combinados. A suposição de riscos proporcionais será avaliada usando o teste supremo do tipo Kolmogorov em 1000 padrões simulados. Se a suposição for violada, em vez de uma taxa de risco, um teste log-rank estratificado será usado para testar a significância do resultado e será apresentada a diferença do tempo de sobrevivência médio restrito em 20 anos com seu intervalo de confiança de 95%.

Principais análises adicionais:

(i) Realizaremos a análise do resultado primário restringindo o conjunto de códigos apenas ao reparo da hidrocele.

(ii) Nosso foco principal é compreender melhor os resultados após a nefrectomia laparoscópica do doador, que atualmente é o método preferido para este procedimento. No entanto, mais de 250 nefrectomias abertas também foram realizadas em Ontário durante o período do estudo. Alguns estudos sugerem que os sintomas escrotais podem ser mais comuns após procedimentos laparoscópicos em comparação com procedimentos abertos, enquanto outros estudos não apoiam esta afirmação. Para investigar isso, adicionaremos um grupo de doadores que foram submetidos a procedimentos abertos durante o período do estudo, reunidos de forma semelhante àqueles que realizaram procedimentos laparoscópicos. Empregaremos a probabilidade inversa de ponderação do tratamento com base em escores de propensão para equilibrar as características basais dos doadores que fizeram nefrectomias por meio de procedimentos laparoscópicos (um grupo) e procedimentos abertos (o outro grupo). Os doadores que realizaram procedimentos abertos serão ponderados pelo efeito médio do tratamento nos pesos tratados, definido como escore de propensão dividido por (1 - escore de propensão). Os doadores que receberam procedimentos laparoscópicos terão peso 1. Espera-se que esta abordagem gere uma pseudoamostra ponderada de doadores submetidos a procedimentos abertos, com uma distribuição de características basais medidas semelhante à dos doadores submetidos a procedimentos laparoscópicos. Consideraremos a ponderação em todas as análises comparativas, com taxas de risco estimadas usando a regressão de riscos proporcionais de Cox e intervalos de confiança de 95% criados usando uma estimativa de variância obtida por bootstrapping. Nosso resultado primário será a realização de uma cirurgia escrotal, enquanto nosso resultado secundário será a realização de uma ultrassonografia escrotal.

(iii) Se pudermos determinar com segurança o lado da nefrectomia em nossas fontes de dados, compararemos os resultados da nefrectomia esquerda versus direita entre aqueles que receberam uma nefrectomia laparoscópica. Isso será feito da mesma maneira que para nefrectomia aberta vs. laparoscópica. Alguns estudos, mas não outros, relatam que os sintomas escrotais são mais comuns após uma nefrectomia esquerda do que uma nefrectomia direita, onde, devido à anatomia, a veia gonadal é dividida em uma nefrectomia esquerda, mas pode ser poupada em uma nefrectomia direita.

Outras análises adicionais

(iv) Conduziremos a análise de resultados primários e secundários para outros subgrupos pré-especificados de homens de acordo com idade, renda, ano de entrada na coorte e histórico de vasectomia antes da entrada na coorte (sim ou não), e se o número de eventos permitir uma análise significativa, residência rural e história prévia de correção de hérnia inguinal. Não esperamos nenhuma diferença significativa na taxa de risco entre esses subgrupos. Em vez disso, serão examinados quanto à consistência geral de qualquer efeito observado atribuível à doação entre os subgrupos.

(v) Analisaremos as características associadas aos nossos resultados primários e secundários separadamente para doadores e não doadores usando a regressão de riscos proporcionais de Cox. As características em consideração e avaliadas no início da coorte incluem idade, renda, residência rural, ano de entrada na coorte, história prévia de vasectomia e história prévia de correção de hérnia inguinal. Em não doadores, um idoso (vs. a idade mais jovem no início da coorte pode estar associada a um risco mais elevado de desenvolver os resultados no acompanhamento, ao passo que esta associação pode não ser verdadeira para os doadores. Em vez disso, nos doadores, os resultados causados ​​pela nefrectomia podem estar minimamente associados à idade de entrada na coorte.

Análises descritivas e gráficos

(i) Os resultados serão descritos como taxas de incidência por 1.000 pessoas-ano e como a incidência cumulativa durante o acompanhamento (obtida usando o estimador de Aalen-Johansen, tratando a morte como um evento concorrente, com doadores e não doadores comparados visualmente com curvas gráficas e em pontos de referência).

(ii) Serão descritas as características do desfecho primário entre os doadores, como quando as cirurgias escrotais foram realizadas após a nefrectomia, se foram realizadas sob anestesia geral, se exigiram pernoite no hospital e se foram realizadas por um cirurgião diferente do que aquele que realizou a nefrectomia. Da mesma forma, examinaremos as características do desfecho secundário entre os doadores, como o tipo de médico que solicitou a ultrassonografia escrotal e quando ela foi realizada após a nefrectomia.

Valores de P (testes de significância) e intervalos de confiança: Realizaremos testes estatísticos hierárquicos para avaliar nossas hipóteses na ordem pré-definida descrita abaixo. O nível de significância bilateral será de 0,05 para cada hipótese testada. Após um teste não significativo, nenhum outro teste de significância será realizado e nenhum outro valor de P será relatado. Todas as estimativas (com e sem valores de P) serão relatadas como estimativas pontuais com intervalos de confiança de 95%. Reconhecemos que as larguras de intervalo das estimativas sem valores de P não são ajustadas para testes múltiplos e que essas inferências podem não ser reproduzíveis. A ordem:

(i) o resultado primário (cirurgia escrotal) em doadores versus não doadores (ii) o resultado secundário (ultrassonografia escrotal) em doadores versus não doadores (iii) cirurgia de hidrocele (códigos dentro do desfecho primário) em doadores versus não doadores (iv) resultado primário em doadores submetidos a procedimento laparoscópico versus procedimento aberto (v) resultado secundário em doadores submetidos a procedimento laparoscópico versus procedimento aberto (vi) [se dados sobre lateralidade estiverem disponíveis] resultado primário em doadores submetidos a nefrectomia laparoscópica esquerda versus direita (vii) [se dados sobre lateralidade estiverem disponíveis] resultado secundário em doadores submetidos a nefrectomia laparoscópica esquerda versus direita

Poder estatístico: Estamos restritos a usar informações disponíveis em nossos conjuntos de dados e não realizamos cálculos de poder para determinar o tamanho da amostra necessário para detectar um determinado efeito com poder estatístico adequado. Em vez disso, apresentaremos intervalos de confiança de 95% com nossas estimativas pontuais para sugerir o intervalo em que o parâmetro verdadeiro pode cair. Existem agora mais de 10 estudos que descrevem dor testicular e/ou inchaço escrotal em doadores, com uma variação de 2% a 55% dos doadores afetados. Este estudo produzirá as primeiras estimativas baseadas na população de riscos absolutos e relativos atribuíveis à doação com intervalos de confiança de 95% desta complicação potencialmente importante.