Skrotalkirurgi efter laparoskopisk donatornefrektomi

* Sammanfattning *

Bakgrund: Det är underuppskattat att vissa män som donerar en njure senare upplever unilateral scrotal smärta och svullnad på samma sida av sin nefrektomi. Tillståndet kan bedömas med ultraljud, och vissa män opereras för allvarliga besvär.

Metoder: Med hjälp av stora provinsiella sjukvårdsdatabaser kommer vi att genomföra en retrospektiv kohortstudie av cirka 800 manliga njurdonatorer som kommer att matchas i förhållandet 1:10 med 8000 manliga icke-donatorer med liknande baslinjehälsa från den allmänna befolkningen. Laparoskopiska nefrektomier kommer att ha skett mellan 2002 och 2023 i provinsen Ontario, Kanada, med uppföljning genom länkade sjukvårdsdatabaser fram till mars 2024. Donatorer och icke-donatorer kommer att matchas för ålder, datum för kohortens inträde, uppehållstillstånd (stads- eller landsbygd), inkomst (genomsnittlig inkomst i grannskapet kategoriserad i femtedelar), en historia av vasektomi och en historia av ljumskbråckreparation. Det primära resultatet kommer att bli en sjukhusinläggning med mottagande av operation för att ta itu med en unilateral pungvätskeuppsamling, vanligtvis involverad hydrocele-excision. Det sekundära resultatet kommer att vara mottagandet av ett skrotalt ultraljud.

Studieresultat: Studien kommer att avgöra om laparoskopisk nefrektomi är associerad med en högre långtidsrisk för att få skrotumkirurgi eller ett skrotalt ultraljud hos manliga levande njurdonatorer jämfört med manliga icke-donatorer med liknande indikatorer på baslinjehälsan.

* Litteraturrecension *

Under det senaste decenniet har vi blivit medvetna om rapporter som tyder på att vissa manliga donatorer upplever unilateral testikulär smärta och svullnad i pungen efter donation på samma sida av sin nefrektomi. Vid granskning identifierade vi över 10 studier som har beskrivit detta resultat. Andelen drabbade manliga donatorer varierade från 2 % till 55 %. Ingen studie inkluderade en jämförelsegrupp av icke-donatorer, och de flesta studier följde endast donatorer under en kort period efter nefrektomi. Vissa studier rapporterade att testikelsmärta var vanligare efter laparoskopisk än öppen operation. Smärtan beskrevs som matt, värkande och tung till sin natur, med början veckan efter nefrektomi. Vissa studier, men inte andra, rapporterar att testikelsmärta var vanligare efter en vänstersidig versus högersidig nefrektomi, där gonadvenen på grund av anatomi delas i en vänster nefrektomi men kan skonas vid en höger nefrektomi. Det finns flera behandlingsalternativ för testikelsmärta, inklusive rapporter om vissa män som genomgår skrotoperationer för att ta itu med en hydrocele på samma sida som deras donerade njure.

* Forskningsplats *

Studien kommer att genomföras på ICES (ices.on.ca), ett oberoende, icke-vinstdrivande forskningsinstitut vars juridiska status enligt Ontarios lag om integritetsskydd för hälsoinformation tillåter det att samla in och analysera hälso- och sjukvårds- och demografisk data utan samtycke för utvärdering av hälsosystemet och förbättring. Användningen av data i detta projekt är tillåten enligt avsnitt 45 i Ontario's Personal Health Information Protection Act, som inte kräver granskning av en forskningsetisk nämnd.

Information kommer att erhållas från flera länkade databaser i Ontario, såsom Trillium Gift of Life Network, Ontario's Registered Persons Database och Ontario Health Insurance Plan, och från Canadian Institute for Health Information, Discharge Abstract Database, National Ambulatory Care Reporting System och samma dag operation. I Ontario antogs det kanadensiska systemet för klassificering av hälsointerventioner för att registrera procedurer i hälso- och sjukvårdsdatabaser den 1 april 2002, och detta datum kommer att fungera som början på vår intjäningsperiod. Vi förväntar oss att uppgifterna är fullständiga för praktiskt taget alla variabler som ska användas i denna studie. Detta är en retrospektiv kohortstudie för vilken all studiedata redan finns tillgänglig i administrativa hälso- och sjukvårdsdatabaser vid ICES. Som en rekommenderad forskningspraxis dokumenterar vi studiebeskrivningen, designen och planen för statistisk analys offentligt på clinicaltrials.gov. innan du analyserar studieresultaten.

* Statistisk analysplan *

Baslinjeegenskaper: Kontinuerliga variabler kommer att presenteras som medelvärde (standardavvikelse) eller median (interkvartilintervall [IQR]), beroende på vad som är lämpligt, och kategoriska variabler som frekvens (procent). På grund av vår stora förväntade kohortstorlek och provstorlekens inflytande på statistisk testning, kommer egenskaperna hos donatorer och icke-donatorer vid tidpunkten för kohortens inträde att jämföras före och efter matchning med standardiserade medelskillnader, där ett värde >0,10 anses vara meningsfullt. olik. Egenskaper som är specifika för donatorerna kommer också att rapporteras (t.ex. njurfunktion före nefrektomi, deras relation till mottagaren, antalet år som kirurgen som utförde nefrektomi var i praktiken).

Observationsperiod: Efter inträde i kohorten kommer en persons uppföljningstid att censureras vid tidpunkten för utveckling av relevant studieresultat (dvs tid till första händelse), död, emigration från provinsen eller slutet av studiens observationsperiod (31 mars 2024).

Bedömning av risken för det primära och sekundära resultatet: Sambandet mellan laparoskopisk donatornefrektomi och en sjukhusinläggning med skrotumkirurgi kommer att bedömas med hjälp av hazard ratios och deras 95 % konfidensintervall, uppskattade med hjälp av Cox proportional hazards regression med robust variansuppskattning inom hänsyn till korrelationen matchade set. Antagandet om proportionella faror kommer att bedömas med hjälp av det högsta testet av Kolmogorov-typ på 1000 simulerade mönster. Om antagandet kränks, istället för ett hazard ratio, kommer ett stratifierat log-rank test att användas för att testa signifikansen av resultatet och skillnaden mellan begränsad medelöverlevnadstid vid 20 år med dess 95% konfidensintervall kommer att presenteras.

Huvudsakliga ytterligare analyser:

(i) Vi kommer att utföra den primära resultatanalysen och begränsa koduppsättningen till hydrocele-reparation.

(ii) Vårt primära fokus är att bättre förstå resultaten efter laparoskopisk donatornefrektomi, som för närvarande är den föredragna metoden för denna procedur. Men över 250 öppna nefrektomier utfördes också i Ontario under studieperioden. Vissa studier tyder på att skrotala symtom kan vara vanligare efter laparoskopiska ingrepp jämfört med öppna, medan andra studier inte stöder detta påstående. För att undersöka detta kommer vi att lägga till en grupp donatorer som genomgick öppna procedurer under studieperioden, sammansatta på ett liknande sätt som de som hade laparoskopiska ingrepp. Vi kommer att använda omvänd sannolikhet för behandlingsvikt baserat på benägenhetspoäng för att balansera baslinjeegenskaperna hos de donatorer som hade nefrektomier via laparoskopiska procedurer (en grupp) och öppna procedurer (den andra gruppen). Donatorer som hade öppna procedurer kommer att viktas med den genomsnittliga behandlingseffekten i de behandlade vikterna, definierad som benägenhetspoäng dividerat med (1 - benägenhetspoäng). Donatorer som fått laparoskopiska ingrepp kommer att ha vikten 1. Detta tillvägagångssätt förväntas generera ett viktat pseudo-prov av givare som genomgick öppna procedurer, med en fördelning av uppmätta baslinjeegenskaper som liknar den hos givare som hade laparoskopiska procedurer. Vi kommer att ta hänsyn till viktningen i alla jämförande analyser, med riskkvoter uppskattade med Cox proportional hazards regression och 95 % konfidensintervall skapade med en variansuppskattning erhållen från bootstrapping. Vårt primära resultat kommer att vara mottagande av scrotal kirurgi, medan vårt sekundära resultat kommer att vara mottagandet av en scrotal ultraljud.

(iii) Om vi ​​på ett tillförlitligt sätt kan fastställa sidan av nefrektomi i våra datakällor, kommer vi att jämföra resultaten av vänster vs höger nefrektomi bland dem som fick en laparoskopisk nefrektomi. Detta kommer att göras på samma sätt som för öppen kontra laparoskopisk nefrektomi. Vissa studier, men inte andra, rapporterar att skrotala symtom är vanligare efter en vänstersidig kontra högersidig nefrektomi, där gonadvenen på grund av anatomi delas i en vänster nefrektomi men kan sparas vid en höger nefrektomi.

Andra ytterligare analyser

(iv) Vi kommer att genomföra den primära och sekundära resultatanalysen för andra fördefinierade undergrupper av män enligt ålder, inkomst, år för kohortens inträde och en historia av vasektomi före kohortens inträde (ja eller nej), och om antalet händelser möjliggör meningsfull analys, boende på landsbygden och en tidigare historia av reparation av ljumskbråck. Vi förväntar oss ingen signifikant skillnad i riskkvoten mellan dessa undergrupper. Snarare kommer de att undersökas för generell överensstämmelse för eventuella donationshänförliga observerade effekter över undergrupper.

(v) Vi kommer att analysera egenskaperna förknippade med våra primära och sekundära resultat separat för donatorer och icke-donatorer med hjälp av Cox proportional hazards regression. De egenskaper som övervägs och bedöms vid inträde i kohorten inkluderar ålder, inkomst, bostad på landsbygden, år för kohortens inträde, en tidigare historia av vasektomi och en tidigare historia av reparation av ljumskbråck. Hos icke-donatorer kan en äldre (vs. yngre) ålder vid inträde i kohorten kan associera med en högre risk att utveckla resultaten vid uppföljning, medan denna association kanske inte stämmer för donatorer. Snarare, hos donatorer kan utfall orsakade av nefrektomi vara minimalt associerade med ålder vid kohortens inträde.

Beskrivande analyser och grafer

(i) Resultat kommer att beskrivas som incidensrater per 1 000 årsverken och som den kumulativa incidensen under uppföljning (erhållen med hjälp av Aalen-Johansens skattare, där döden behandlas som en konkurrerande händelse, med donatorer och icke-donatorer jämförda visuellt med grafiska kurvor och vid landmärkestidpunkter).

(ii) Egenskaper för det primära resultatet bland donatorer kommer att beskrivas, till exempel när skrotoperationerna utfördes efter nefrektomi, om de gjordes under narkos, om de krävde en övernattning på sjukhus och om de utfördes av en annan kirurg än den som utförde sin nefrektomi. På liknande sätt kommer vi att undersöka egenskaperna hos det sekundära resultatet bland donatorer, såsom vilken typ av läkare som beställde pungens ultraljud och när det utfördes efter nefrektomi.

P-värden (signifikanstestning) och konfidensintervall: Vi kommer att utföra hierarkiska statistiska tester för att bedöma våra hypoteser i den fördefinierade ordningen som beskrivs nedan. Den 2-sidiga signifikansnivån kommer att vara 0,05 för varje testad hypotes. Efter ett icke-signifikant test kommer ingen ytterligare signifikanstest att utföras och inga ytterligare P-värden kommer att rapporteras. Alla uppskattningar (med och utan P-värden) kommer att rapporteras som punktuppskattningar med 95 % konfidensintervall. Vi erkänner att intervallbredderna för uppskattningarna utan P-värden inte är justerade för flera tester och att dessa slutsatser kanske inte är reproducerbara. Beställningen:

(i) det primära resultatet (scrotal kirurgi) hos donatorer vs icke-donatorer (ii) det sekundära resultatet (scrotal ultraljud) hos donatorer vs. icke-donatorer (iii) hydrocele operation (koder inom det primära resultatet) hos donatorer vs. icke-donatorer (iv) primärt utfall hos donatorer som genomgick en laparoskopisk kontra öppen procedur (v) sekundär utfall hos donatorer som genomgick en laparoskopisk vs öppen procedur (vi) [om data om lateralitet finns] primärt utfall hos donatorer som genomgick en vänster vs. höger laparoskopisk nefrektomi (vii) [om data om lateralitet är tillgänglig] sekundärt utfall hos donatorer som genomgick en vänster vs. höger laparoskopisk nefrektomi

Statistisk kraft: Vi är begränsade till att använda information som finns tillgänglig i våra datauppsättningar och har inte utfört effektberäkningar för att bestämma provstorleken som behövs för att upptäcka en given effekt med tillräcklig statistisk kraft. Istället kommer vi att presentera 95 % konfidensintervall med våra punktuppskattningar för att föreslå det intervall inom vilket den sanna parametern kan falla. Det finns nu över 10 studier som beskriver testikulär smärta och/eller svullnad i pungen hos donatorer, med ett intervall på 2 % till 55 % av givarna. Denna studie kommer att producera de första populationsbaserade uppskattningarna av donationshänförliga absoluta och relativa risker med 95 % konfidensintervall för denna potentiellt viktiga komplikation.