Cirugía escrotal después de nefrectomía laparoscópica de donante

* Resumen *

Antecedentes: Se subestima que algunos hombres que donan un riñón luego experimentan dolor escrotal unilateral e hinchazón en el mismo lado de la nefrectomía. La afección se puede evaluar con una ecografía y algunos hombres se someten a una cirugía debido a un malestar intenso.

Métodos: utilizando grandes bases de datos provinciales de atención médica, realizaremos un estudio de cohorte retrospectivo de aproximadamente 800 donantes masculinos de riñón que serán emparejados en una proporción de 1:10 con 8000 hombres no donantes de salud inicial similar de la población general. Las nefrectomías laparoscópicas se habrán realizado entre 2002 y 2023 en la provincia de Ontario, Canadá, con seguimiento a través de bases de datos de atención médica vinculadas hasta marzo de 2024. Los donantes y los no donantes serán emparejados por edad, fecha de ingreso a la cohorte, residencia (urbana o rural), ingresos (el ingreso promedio del vecindario se clasifica en quintas), antecedentes de vasectomía y antecedentes de reparación de hernia inguinal. El resultado primario será un ingreso hospitalario con cirugía para abordar una colección de líquido escrotal unilateral, que generalmente implica la escisión del hidrocele. El resultado secundario será la recepción de una ecografía escrotal.

Resultado del estudio: El estudio determinará si la nefrectomía laparoscópica se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de recibir cirugía escrotal o una ecografía escrotal en hombres donantes vivos de riñón en comparación con hombres no donantes con indicadores similares de salud inicial.

* Revisión de literatura *

Durante la última década nos hemos enterado de informes que sugieren que algunos donantes masculinos experimentan dolor testicular unilateral e hinchazón escrotal después de la donación en el mismo lado de la nefrectomía. Tras la revisión, identificamos más de diez estudios que describieron este resultado. La proporción de donantes masculinos afectados osciló entre el 2% y el 55%. Ningún estudio incluyó un grupo de comparación de no donantes y la mayoría de los estudios sólo siguieron a los donantes durante un período corto después de la nefrectomía. Algunos estudios informaron que el dolor testicular era más común después de la cirugía laparoscópica que de la abierta. El dolor se describió como sordo, doloroso y pesado por naturaleza, comenzando en la semana posterior a la nefrectomía. Algunos estudios, pero no otros, informan que el dolor testicular fue más común después de una nefrectomía del lado izquierdo versus del lado derecho, donde, debido a la anatomía, la vena gonadal se divide en una nefrectomía izquierda pero puede salvarse en una nefrectomía derecha. Existen varias opciones de tratamiento para el dolor testicular, incluidos informes de algunos hombres que se sometieron a una cirugía escrotal para tratar un hidrocele en el mismo lado que el riñón donado.

* Lugar de investigación *

El estudio se llevará a cabo en ICES (ices.on.ca), un instituto de investigación independiente y sin fines de lucro cuyo estatus legal según la ley de privacidad de información de salud de Ontario le permite recopilar y analizar datos demográficos y de atención médica sin consentimiento para la evaluación y mejora. El uso de datos en este proyecto está autorizado según la sección 45 de la Ley de Protección de Información de Salud Personal de Ontario, que no requiere revisión por parte de una Junta de Ética en Investigación.

La información se obtendrá de varias bases de datos vinculadas en Ontario, como Trillium Gift of Life Network, la base de datos de personas registradas de Ontario y el Plan de seguro médico de Ontario, y del Instituto Canadiense de Información de Salud, la base de datos de resúmenes de descarga y el sistema nacional de informes de atención ambulatoria. y cirugía el mismo día. En Ontario, el 1 de abril de 2002 se adoptó el sistema de Clasificación Canadiense de Intervenciones de Salud para registrar procedimientos en bases de datos de atención médica, y esta fecha servirá como inicio de nuestro período de acumulación. Esperamos que los datos estén completos para prácticamente todas las variables que se utilizarán en este estudio. Este es un estudio de cohorte retrospectivo para el cual todos los datos del estudio ya están disponibles en las bases de datos administrativas de atención médica del ICES. Como práctica de investigación recomendada, documentamos públicamente la descripción del estudio, el diseño y el plan de análisis estadístico en Clinicaltrials.gov. antes de analizar los resultados del estudio.

*Plan de análisis estadístico*

Características iniciales: las variables continuas se presentarán como media (desviación estándar) o mediana (rango intercuartil [RIQ]), según corresponda, y las variables categóricas como frecuencia (porcentaje). Debido al gran tamaño de cohorte esperado y a la influencia del tamaño de la muestra en las pruebas estadísticas, las características de los donantes y no donantes en el momento del ingreso a la cohorte se compararán antes y después del emparejamiento utilizando diferencias de medias estandarizadas, donde un valor >0,10 se considera significativo. diferente. También se informarán las características específicas de los donantes (p. ej., función renal previa a la nefrectomía, su relación con el receptor, la cantidad de años que estuvo en la práctica el cirujano que realizó la nefrectomía).

Período de observación: después del ingreso a la cohorte, el tiempo de seguimiento de una persona será censurado en el momento de desarrollar el resultado relevante del estudio (es decir, el tiempo hasta el primer evento), la muerte, la emigración de la provincia o el final del período de observación del estudio. (31 de marzo de 2024).

Evaluación del riesgo del resultado primario y secundario: la asociación entre la nefrectomía laparoscópica del donante y un ingreso hospitalario con cirugía escrotal se evaluará utilizando los índices de riesgo y sus intervalos de confianza del 95 %, estimados mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox con una estimación sólida de la varianza que tiene en cuenta la correlación dentro conjuntos emparejados. El supuesto de riesgos proporcionales se evaluará mediante la prueba suprema de tipo Kolmogorov en 1000 patrones simulados. Si se viola el supuesto, en lugar de un índice de riesgo, se utilizará una prueba de rango logarítmico estratificado para probar la significancia del resultado y se presentará la diferencia del tiempo medio de supervivencia restringido a 20 años con su intervalo de confianza del 95%.

Principales análisis adicionales:

(i) Realizaremos el análisis de resultados primario restringiendo el conjunto de códigos únicamente a la reparación del hidrocele.

(ii) Nuestro objetivo principal es comprender mejor los resultados después de la nefrectomía laparoscópica del donante, que actualmente es el método preferido para este procedimiento. Sin embargo, también se realizaron más de 250 nefrectomías abiertas en Ontario durante el período del estudio. Algunos estudios sugieren que los síntomas escrotales pueden ser más comunes después de procedimientos laparoscópicos en comparación con los abiertos, mientras que otros estudios no respaldan esta afirmación. Para investigar esto, agregaremos un grupo de donantes que se sometieron a procedimientos abiertos durante el período de estudio, reunidos de manera similar a los que se sometieron a procedimientos laparoscópicos. Emplearemos la probabilidad inversa de ponderación del tratamiento basada en puntuaciones de propensión para equilibrar las características iniciales de los donantes que tuvieron nefrectomías mediante procedimientos laparoscópicos (un grupo) y procedimientos abiertos (el otro grupo). Los donantes que tuvieron procedimientos abiertos se ponderarán utilizando el efecto promedio del tratamiento en las ponderaciones tratadas, definido como puntuación de propensión dividida por (1 - puntuación de propensión). Los donantes que recibieron procedimientos laparoscópicos tendrán un peso de 1. Se espera que este enfoque genere una pseudomuestra ponderada de donantes que se sometieron a procedimientos abiertos, con una distribución de las características iniciales medidas que se asemeja a la de los donantes que se sometieron a procedimientos laparoscópicos. Tomaremos en cuenta la ponderación en todos los análisis comparativos, con índices de riesgo estimados utilizando la regresión de riesgos proporcionales de Cox e intervalos de confianza del 95% creados utilizando una estimación de la varianza obtenida mediante bootstrapping. Nuestro resultado primario será la recepción de una cirugía escrotal, mientras que nuestro resultado secundario será la recepción de una ecografía escrotal.

(iii) Si podemos determinar de manera confiable el lado de la nefrectomía en nuestras fuentes de datos, compararemos los resultados de la nefrectomía izquierda versus la derecha entre aquellos que recibieron una nefrectomía laparoscópica. Esto se hará de la misma manera que para la nefrectomía abierta versus laparoscópica. Algunos estudios, pero no otros, informan que los síntomas escrotales son más comunes después de una nefrectomía del lado izquierdo versus del lado derecho, donde, debido a la anatomía, la vena gonadal se divide en una nefrectomía izquierda pero puede salvarse en una nefrectomía derecha.

Otros análisis adicionales

(iv) Realizaremos el análisis de resultados primario y secundario para otros subgrupos de hombres preespecificados según la edad, los ingresos, el año de ingreso a la cohorte y los antecedentes de vasectomía antes del ingreso a la cohorte (sí o no), y si el número de eventos permitir un análisis significativo, residencia rural y antecedentes de reparación de hernia inguinal. No esperamos diferencias significativas en el índice de riesgo entre estos subgrupos. Más bien, se examinarán para determinar la coherencia general de cualquier efecto observado atribuible a la donación en todos los subgrupos.

(v) Analizaremos las características asociadas con nuestros resultados primarios y secundarios por separado para donantes y no donantes mediante la regresión de riesgos proporcionales de Cox. Las características consideradas y evaluadas al ingresar a la cohorte incluyen edad, ingresos, residencia rural, año de ingreso a la cohorte, antecedentes de vasectomía y antecedentes de reparación de hernia inguinal. En los no donantes, una persona mayor (vs. más joven) la edad al ingresar a la cohorte puede asociarse con un mayor riesgo de desarrollar los resultados en el seguimiento, mientras que esta asociación puede no ser cierta para los donantes. Más bien, en los donantes, los resultados causados ​​por la nefrectomía pueden estar mínimamente asociados con la edad al ingresar a la cohorte.

Análisis descriptivos y gráficos.

(i) Los resultados se describirán como tasas de incidencia por 1000 personas-año y como la incidencia acumulada durante el seguimiento (obtenida utilizando el estimador de Aalen-Johansen, tratando la muerte como un evento competitivo, con donantes y no donantes comparados visualmente con curvas gráficas y en momentos históricos).

(ii) Se describirán las características del resultado primario entre los donantes, como cuándo se realizaron las cirugías escrotales después de la nefrectomía, si se realizaron bajo anestesia general, si requirieron una noche de hospitalización y si fueron realizadas por un cirujano diferente. que el que realizó su nefrectomía. De manera similar, examinaremos las características del resultado secundario entre los donantes, como el tipo de médico que ordenó la ecografía escrotal y cuándo se realizó después de la nefrectomía.

Valores de p (pruebas de significancia) e intervalos de confianza: realizaremos pruebas estadísticas jerárquicas para evaluar nuestras hipótesis en el orden predefinido que se describe a continuación. El nivel de significancia bilateral será 0,05 para cada hipótesis probada. Después de una prueba no significativa, no se realizarán más pruebas de significancia y no se informarán más valores de P. Todas las estimaciones (con y sin valores de P) se informarán como estimaciones puntuales con intervalos de confianza del 95%. Reconocemos que los anchos de intervalo de las estimaciones sin valores de P no se ajustan para pruebas múltiples y que esas inferencias pueden no ser reproducibles. El orden:

(i) el resultado primario (cirugía escrotal) en donantes versus no donantes (ii) el resultado secundario (ultrasonido escrotal) en donantes versus no donantes (iii) cirugía de hidrocele (códigos dentro del resultado primario) en donantes versus no donantes (iv) resultado primario en donantes que se sometieron a un procedimiento laparoscópico versus abierto (v) resultado secundario en donantes que se sometieron a un procedimiento laparoscópico versus abierto (vi) [si hay datos sobre lateralidad disponibles] resultado primario en donantes que se sometieron a una nefrectomía laparoscópica izquierda versus derecha (vii) [si hay datos sobre lateralidad disponibles] resultado secundario en donantes que se sometieron a una nefrectomía laparoscópica izquierda versus derecha

Poder estadístico: estamos restringidos a utilizar la información disponible en nuestros conjuntos de datos y no hemos realizado cálculos de poder para determinar el tamaño de muestra necesario para detectar un efecto determinado con poder estadístico adecuado. En lugar de ello, presentaremos intervalos de confianza del 95% con nuestras estimaciones puntuales para sugerir el rango en el que puede caer el verdadero parámetro. En la actualidad existen más de 10 estudios que describen dolor testicular y/o hinchazón escrotal en donantes, con un rango del 2% al 55% de los donantes afectados. Este estudio producirá las primeras estimaciones poblacionales de los riesgos absolutos y relativos atribuibles a la donación con intervalos de confianza del 95% de esta complicación potencialmente importante.