Kivespussin leikkaus laparoskooppisen luovuttajan nefrektomian jälkeen

* Yhteenveto*

Taustaa: On aliarvostettua, että jotkut munuaisen luovuttavat miehet kokevat myöhemmin yksipuolista kivespussikipua ja turvotusta samalla puolella munuaisen poistoa. Tila voidaan arvioida ultraäänellä, ja osa miehistä joutuu leikkaukseen vakavan epämukavuuden vuoksi.

Menetelmät: Käytämme suuria provinssin terveydenhuollon tietokantoja, teemme retrospektiivisen kohorttitutkimuksen, jossa on noin 800 miespuolista munuaisten luovuttajaa, jotka verrataan suhteessa 1:10 8000 miespuoliseen ei-luovuttajaan, joilla on samanlainen perusterveys väestöstä. Laparoskooppisia nefrektomioita on tehty vuosina 2002–2023 Ontarion provinssissa Kanadassa, ja niitä seurataan linkitettyjen terveydenhuollon tietokantojen kautta maaliskuuhun 2024 saakka. Luovuttajien ja ei-luovuttajien ikä, kohorttiin tulopäivä, asuinpaikka (kaupunki tai maaseutu), tulot (keskimääräiset naapuruston tulot luokitellaan viidesosiin), vasektomiahistoria ja nivustyrän korjaushistoria. Ensisijainen tulos on sairaalahoitoon pääsy ja leikkaus, jossa käsitellään yksipuolista kivespussin nesteen kerääntymistä, johon tyypillisesti liittyy hydrocelen poisto. Toissijainen tulos on kivespussin ultraääni.

Tutkimuksen tulos: Tutkimuksessa selvitetään, liittyykö laparoskooppiseen munuaisten poistoon suurempaan pitkäaikaiseen riskiin saada kivespussin leikkaus tai kivespussin ultraääni elävillä miespuolisilla munuaisenluovuttajilla verrattuna miehiin, jotka eivät ole luovuttajia, joilla on samanlaiset lähtötilanteen terveyteen liittyvät indikaattorit.

* Kirjallisuuskatsaus *

Viime vuosikymmenen aikana olemme tulleet tietoisiksi raporteista, joiden mukaan jotkut miesluovuttajat kokevat luovutuksen jälkeen yksipuolista kiveskipua ja kivespussin turvotusta samalla puolella nefrektomiaa. Tarkastelun jälkeen tunnistimme yli 10 tutkimusta, jotka ovat kuvanneet tämän tuloksen. Sairastuneiden miesluovuttajien osuus vaihteli 2 prosentista 55 prosenttiin. Yhteenkään tutkimukseen ei sisältynyt vertailuryhmää ei-luovuttajia, ja useimmat tutkimukset seurasivat luovuttajia vain lyhyen ajan munuaisten poiston jälkeen. Jotkut tutkimukset raportoivat, että kivesten kipu oli yleisempää laparoskooppisen kuin avoimen leikkauksen jälkeen. Kipua kuvailtiin luonteeltaan tylsäksi, kipeäksi ja raskaaksi nefrektomian jälkeisestä viikosta alkaen. Jotkut tutkimukset, mutta eivät toiset, raportoivat, että kiveskipu oli yleisempää vasemmanpuoleisen vai oikeanpuoleisen nefrektomian jälkeen, jossa sukurauhasen laskimo on anatomian vuoksi jaettu vasemman nefrektomiaan, mutta se voidaan säästää oikeanpuoleisessa nefrektomiassa. Kivesten kivun hoitoon on useita hoitovaihtoehtoja, mukaan lukien raportit joistakin miehistä, joille tehdään kivespussileikkaus hoitaakseen vesisolua samalla puolella kuin heidän lahjoitetun munuaisensa.

* Tutkimuspaikka *

Tutkimus suoritetaan ICES:ssä (ices.on.ca), riippumattomassa, voittoa tavoittelemattomassa tutkimuslaitoksessa, jonka oikeudellinen asema Ontarion terveystietojen tietosuojalain mukaan mahdollistaa terveydenhuollon ja väestötietojen keräämisen ja analysoinnin ilman lupaa terveydenhuoltojärjestelmän arviointiin ja parannus. Tietojen käyttö tässä projektissa on sallittu Ontarion henkilökohtaisten terveystietojen suojalain pykälän 45 nojalla, joka ei edellytä tutkimuksen eettisen lautakunnan tarkastusta.

Tietoja saadaan useista linkitetyistä tietokannoista Ontariossa, kuten Trillium Gift of Life Network, Ontarion rekisteröityjen henkilöiden tietokanta ja Ontarion sairausvakuutussuunnitelma, ja Kanadan terveystietojen instituutista Discharge Abstract -tietokannasta, National Ambulatory Care Reporting System. ja saman päivän leikkaus. Ontariossa Canadian Classification of Health Interventions -järjestelmä toimenpiteiden kirjaamiseksi terveydenhuollon tietokantoihin otettiin käyttöön 1. huhtikuuta 2002, ja tämä päivämäärä toimii karttumisjaksomme alkajana. Odotamme tietojen olevan täydellisiä lähes kaikista tässä tutkimuksessa käytettävistä muuttujista. Tämä on retrospektiivinen kohorttitutkimus, jonka kaikki tutkimustiedot ovat jo saatavilla ICES:n hallinnollisista terveydenhuollon tietokannoista. Suositeltuna tutkimuskäytäntönä dokumentoimme julkisesti tutkimuksen kuvauksen, suunnittelun ja tilastollisen analyysisuunnitelman osoitteessa klinikka.gov. ennen tutkimustulosten analysointia.

* Tilastollinen analyysisuunnitelma *

Perusominaisuudet: Jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona (keskihajonta) tai mediaanina (neljännesten välinen alue [IQR]) tarpeen mukaan ja kategoriset muuttujat frekvenssinä (prosentti). Suuren odotetun kohorttikokomme ja otoskoon vaikutuksen vuoksi tilastolliseen testaukseen luovuttajien ja ei-luovuttajien ominaisuuksia kohorttiin liittymishetkellä verrataan ennen ja jälkeen yhteensovittamisen käyttämällä standardoituja keskimääräisiä eroja, joissa arvoa > 0,10 pidetään mielekkäänä. eri. Raportoidaan myös luovuttajille ominaiset ominaisuudet (esim. munuaisten toiminta ennen munuaisten poistoa, heidän suhde vastaanottajaan, munuaisten poiston suorittaneen kirurgin työskentelyvuosien määrä).

Tarkkailujakso: Kohorttitulon jälkeen henkilön seuranta-aika sensuroidaan asiaankuuluvan tutkimustuloksen (eli aika ensimmäiseen tapahtumaan), kuoleman, maastamuuton tai tutkimuksen havaintojakson päättyessä. (31. maaliskuuta 2024).

Primaarisen ja toissijaisen lopputuloksen riskin arviointi: Laparoskooppisen luovuttajan nefrektomian ja kivespussin leikkauksen yhteydessä tapahtuneen sairaalahoidon välinen yhteys arvioidaan käyttämällä riskisuhteita ja niiden 95 %:n luottamusväliä, jotka on arvioitu käyttämällä Coxin suhteellista riskiregressiota ja vahvaa varianssiestimointia, joka ottaa huomioon korrelaation yhteensopivia sarjoja. Suhteellisia vaaroja koskeva oletus arvioidaan käyttämällä Kolmogorov-tyyppistä supremum-testiä 1000 simuloidulla kuviolla. Jos olettamusta rikotaan, riskisuhteen sijaan käytetään stratifioitua log-rank-testiä tuloksen merkityksen testaamiseen ja esitetään rajatun keskimääräisen eloonjäämisajan ero 20 vuoden kohdalla sen 95 %:n luottamusvälillä.

Tärkeimmät lisäanalyysit:

(i) Suoritamme ensisijaisen tulosanalyysin rajoittaen koodisarjan vain hydrokelen korjaamiseen.

(ii) Ensisijaisena tavoitteenamme on ymmärtää paremmin laparoskooppisen luovuttajan nefrektomian jälkeisiä tuloksia, mikä on tällä hetkellä suositeltavin menetelmä tässä toimenpiteessä. Ontariossa tehtiin tutkimusjakson aikana kuitenkin myös yli 250 avointa nefrektomiaa. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että kivespussin oireet voivat olla yleisempiä laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen kuin avoimissa toimenpiteissä, kun taas toiset tutkimukset eivät tue tätä väitettä. Tämän tutkimiseksi lisäämme joukon luovuttajia, joille tutkimusjakson aikana tehtiin avoimia toimenpiteitä, jotka kootaan samalla tavalla kuin laparoskooppisia toimenpiteitä tehneet. Käytämme taipumuspisteisiin perustuvaa hoidon painotuksen käänteistä todennäköisyyttä tasapainottaaksemme niiden luovuttajien perusominaisuudet, joille on tehty nefrektomia laparoskooppisilla toimenpiteillä (yksi ryhmä) ja avoimilla toimenpiteillä (toinen ryhmä). Luovuttajien, joilla oli avoimia toimenpiteitä, painotetaan käyttämällä keskimääräistä hoitovaikutusta hoidetuissa painoissa, joka määritellään taipumuspisteytyksenä jaettuna (1 - taipumuspisteet). Laparoskooppisia toimenpiteitä saaneiden luovuttajien paino on 1. Tämän lähestymistavan odotetaan synnyttävän painotetun näennäytenäytteen luovuttajista, joille tehtiin avoimia toimenpiteitä, ja mitattujen perusominaisuuksien jakautuminen muistuttaa laparoskooppisia toimenpiteitä saaneiden luovuttajien. Huomioimme painotuksen kaikissa vertailevissa analyyseissä, jolloin vaarasuhteet on arvioitu käyttämällä Coxin suhteellista hazardin regressiota ja 95 %:n luottamusvälit, jotka on luotu käyttämällä bootstrappingista saatua varianssiarviota. Ensisijainen tuloksemme on kivespussin leikkaus, kun taas toissijainen tuloksemme on kivespussin ultraääni.

(iii) Jos pystymme luotettavasti varmistamaan nefrektomian puolen tietolähteistämme, vertaamme vasemman ja oikean nefrektomian tuloksia laparoskooppisen nefrektomian saaneiden kesken. Tämä tehdään samalla tavalla kuin avoin vs. laparoskooppinen nefrektomia. Jotkut tutkimukset, mutta eivät toiset, raportoivat, että kivespussin oireet ovat yleisempiä vasemmanpuoleisen vai oikeanpuoleisen nefrektomian jälkeen, jolloin sukurauhaslaskimo on anatomian vuoksi jaettu vasemmanpuoleiseen nefrektomiaan, mutta se voidaan säästää oikeanpuoleisessa munuaiskien poistoleikkauksessa.

Muut lisäanalyysit

(iv) Suoritamme primaarisen ja toissijaisen tulosanalyysin muille ennalta määritellyille miesten alaryhmille iän, tulojen, kohorttiin tulovuoden ja vasektomiahistorian ennen kohorttiin tuloa (kyllä ​​vai ei) ja tapahtumien lukumäärän mukaan. mahdollistaa mielekkään analyysin, maaseudun asumisen ja aiemman nivustyrän korjauksen historian. Emme odota merkittävää eroa vaarasuhteessa näiden alaryhmien välillä. Pikemminkin niitä tutkitaan luovutuksesta johtuvan havaitun vaikutuksen yleisen johdonmukaisuuden varalta alaryhmien välillä.

(v) Analysoimme primaari- ja toissijaisiin tuloksiimme liittyvät ominaisuudet erikseen luovuttajien ja ei-luovuttajien osalta käyttämällä Coxin suhteellista vaaran regressiota. Harkittavia ja kohorttiin tullessa arvioituja ominaisuuksia ovat ikä, tulot, maaseutuasunto, kohorttiin tulovuosi, aikaisempi vasektomia ja aikaisempi nivustyrän korjaushistoria. Ei-luovuttajilla vanhempi (vs. nuorempi) ikä kohorttiin tullessa saattaa liittyä suurempaan riskiin saada seurannan tuloksia, kun taas tämä yhteys ei välttämättä päde luovuttajiin. Pikemminkin luovuttajilla munuaisten poiston aiheuttamat tulokset voivat liittyä minimaalisesti ikään kohorttiin tulovaiheessa.

Kuvaavia analyyseja ja kaavioita

(i) Tulokset kuvataan ilmaantuvuusluvuina 1000 henkilötyövuotta kohden ja kumulatiivisena ilmaantuvuudena seurannan aikana (saatu Aalen-Johansenin estimaattorilla, jossa kuolemaa käsitellään kilpailevana tapahtumana, luovuttajien ja ei-luovuttajien kanssa verrataan visuaalisesti graafisiin käyriin ja maamerkkinä ajankohtana).

(ii) Luovuttajien ensisijaisen lopputuloksen ominaisuudet kuvataan, kuten milloin kivespussin leikkaukset tehtiin munuaisten poiston jälkeen, tehtiinkö ne yleisanestesiassa, vaativatko ne sairaalassa yöpymisen ja onko ne suorittanut eri kirurgi kuin se, joka teki nefrektomiansa. Samalla tavalla tutkimme luovuttajien toissijaisen lopputuloksen ominaisuuksia, kuten kivespussin ultraäänen tilaaneen lääkärin tyyppiä ja sitä, milloin se tehtiin munuaisten poiston jälkeen.

P-arvot (merkittävyystestaus) ja luottamusvälit: Suoritamme hierarkkisia tilastollisia testejä hypoteesien arvioimiseksi alla kuvatussa ennalta määritetyssä järjestyksessä. Kaksipuolinen merkitsevyystaso on 0,05 jokaiselle testattavalle hypoteesille. Ei-merkittävän testin jälkeen muita merkitsevyystestejä ei tehdä eikä muita P-arvoja raportoida. Kaikki arviot (P-arvojen kanssa ja ilman) raportoidaan pisteestimaateina 95 %:n luottamusvälillä. Ymmärrämme, että estimaattien välileveyksiä ilman P-arvoja ei ole säädetty useita testauksia varten ja että nämä päätelmät eivät välttämättä ole toistettavissa. Tilaus:

(i) ensisijainen tulos (kivespussin leikkaus) luovuttajilla vs. ei-luovuttajilla (ii) toissijainen tulos (kivespussin ultraääni) luovuttajilla vs. ei-luovuttajilla (iii) hydrocele-leikkaus (koodit ensisijaisen tuloksen sisällä) luovuttajilla vs. ei-luovuttajilla (iv) ensisijainen tulos luovuttajilla, joille tehtiin laparoskooppinen vs. avoin toimenpide (v) toissijainen tulos luovuttajilla, joille tehtiin laparoskooppinen vs. avoin toimenpide (vi) [jos tietoja lateraalisuudesta on saatavilla] ensisijainen tulos luovuttajilla, joille tehtiin vasen vs. laparoskooppinen nefrektomia (vii) [jos tietoja lateraalisuudesta on saatavilla] sekundaarinen tulos luovuttajilla, joille tehtiin vasen vs. oikea laparoskooppinen nefrektomia

Tilastollinen teho: Käytämme vain tietojoukoissamme saatavilla olevia tietoja, emmekä ole suorittaneet teholaskuja määrittääksemme otoskoon, joka tarvitaan tietyn vaikutuksen havaitsemiseen riittävällä tilastollisella teholla. Sen sijaan esitämme pisteestimaateillamme 95 %:n luottamusvälit ehdottaaksemme vaihteluväliä, jolle todellinen parametri voi olla. Nyt on olemassa yli 10 tutkimusta, jotka kuvaavat kiveskipua ja/tai kivespussin turvotusta luovuttajilla, ja 2–55 prosenttia luovuttajista kärsii. Tämä tutkimus tuottaa ensimmäiset väestöpohjaiset arviot luovutukseen liittyvistä absoluuttisista ja suhteellisista riskeistä 95 %:n luottamusvälillä tästä mahdollisesti tärkeästä komplikaatiosta.