Rôle de la L-Arginine pour les calculs de l'uretère inférieur : une étude de contrôle randomisée

La lithiase urinaire est une maladie courante dans le monde et son incidence est en augmentation [1]. Les calculs urinaires sont fréquemment localisés dans l'uretère et la plupart des calculs urétéraux seraient localisés distalement [2]. Les calculs < 3 mm de diamètre ont plus de chances de passer spontanément dans la majorité des cas, alors que les calculs > 6 mm dans l'uretère sont peu susceptibles de passer dans la plupart des situations [3].

Par conséquent, l’attente vigilante active constitue l’une des options de traitement dans certains scénarios cliniques.

Les stratégies de traitement mini-invasives telles que la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc et l'urétéroscopie sont des procédures fréquemment appliquées dans la maladie des calculs urétéraux. Toutefois, les indications d'attente sous surveillance pourraient être étendues par l'ajout de ce que l'on appelle un « traitement médical expulsif ».

L'oxyde nitrique (NO) dérivé de la L-Arginine est le principal neurotransmetteur NANC inhibiteur dans les voies urinaires inférieures [4]. Des axones neuronaux positifs à la NO synthase (NOS) et des structures ressemblant à des terminaisons nerveuses ont été détectés dans les couches musculaires de l'uretère humain, suggérant que la relaxation urétérale pourrait impliquer la voie du NO [5]. Les nerfs réactifs à la NOS ont également été démontrés par voie immunohistochimique dans l'uretère intravésical humain.

Une étude récente a suggéré que la voie L-arginine/NO/GMP cyclique pourrait jouer un rôle dans la régulation de la fonction valvulaire de la jonction urétérovésicale [6].

Il a été démontré que le NO a un effet relaxant sur les muscles lisses chez diverses espèces animales et chez l'homme. Mastrangelo et coll. [7] ont montré que le NO produit par l'urothélium inhibe les réponses contractiles de l'uretère proximal chez le rat. La NOS a également été démontrée dans les fibres nerveuses de l'uretère intravésical du porc et a été suggérée comme médiateur de la neurotransmission inhibitrice [8].

Des nerfs neuronaux NOS-positifs ont été mis en évidence dans l'uretère humain, en particulier dans la partie distale qui semble avoir une fonction importante concernant le péristaltisme et la motilité de la jonction urétérovésicale [9]. Par conséquent, cette voie pourrait également constituer une nouvelle cible pour de nouveaux médicaments produisant une relaxation de l’uretère humain.

Dans la colique néphrétique La douleur intense de la colique néphrétique (RC) causée par la maladie des calculs urinaires a un taux d'occurrence de 1 à 10 % pour chaque personne au cours de sa vie et représente 2 % de toutes les admissions aux urgences [10-12]. Le calcul passant dans l'uretère produit une pression intraluminale élevée, qui peut provoquer des contractions des muscles lisses de l'uretère et induire une irritation et une obstruction, ce qui produit des spasmes conduisant à une douleur insupportable [13,14].

L'oxyde nitrique (NO), synthétisé à partir de la L-arginine, joue un rôle dans la physiopathologie de la RC. Étant donné que les axones et les terminaisons neuronales positives pour l'oxyde nitrique synthase neuronale (nNOS) résident dans l'uretère humain, la NOS, qui participe à la synthèse du NO, peut être liée à La relation hypothétique entre NO et RC s'exprime dans l'hypothèse que le NO peut rendre la progression d'un calcul plus facile et plus rigide avec un effet de dilatation de l'uretère où se trouve le muscle lisse. La relation possible entre le RC et la NOS endothéliale (eNOS), qui est une isoenzyme différente impliquée dans la synthèse du NO qui fonctionne dans les organes musculaires lisses tels que l'uretère, est restée largement inexplorée à ce jour. La NOS endothéliale, codée par un gène situé sur le bras long du 7ème chromosome, joue un rôle dans la synthèse du NO, qui détend les muscles lisses des systèmes gastro-intestinal et cardiovasculaire et agit dans d'autres processus physiopathologiques [16 ,17].

Objectifs Évaluer les effets de la L-Arginine une fois par jour en tant que thérapie médicale expulsive pour les calculs de l'uretère inférieur en menant une étude randomisée Conception de l'étude La conception de la recherche sera une étude prospective contrôlée randomisée. Contexte/lieu de l'étude L'étude sera menée dans un seul centre tertiaire du département d'urologie de l'Université de Sohag, en Égypte.

L'approbation du comité d'éthique local a été obtenue pour cet essai. tous les participants seront discutés pour participer à cette étude.

Patients et méthodes Critères d'inclusion Tous les participants âgés de plus de 18 ans Calculs de l'uretère d'une taille comprise entre 4 et 10 mm Calcul unique Critères d'exclusion Azotémie aiguë, calculs de plus de 8 mm, rein solitaire, drainage dû à une infection des voies urinaires, infection symptomatique du système urinaire, statut impacté, utilisation concomitante d'a-bloquants, d'anticholinergiques, de corticostéroïdes, d'inhibiteurs calciques et d'analgésiques ; hydronéphrose sévère, calculs multiples, grossesse, opérations antérieures de l'uretère et de la vessie, anomalies anatomiques du système urinaire, hyperplasie bénigne de la prostate, hypertension non contrôlée (pression artérielle systolique ≥ 180 mmHg, pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg), calculs bilatéraux de l'uretère, calculs de plus de 10 mm , calculs résiduels après toute intervention (lithotritie par ondes de choc, urétérolithotomie, urétérolithotomie, etc.), Déroulement de l'étude Évaluations incluses

1. Historique détaillé
2. Examen physique
3. Analyse d'urine et culture d'urine
4. Tests de la fonction rénale
5. Échographie
6. METTRE
7. Tomodensitométrie des voies urinaires. Des calculs urétéraux intra-muros ont été diagnostiqués à l'aide d'une radiographie rein-uretère-vessie et d'une échographie du système urinaire. Une tomodensitométrie (TDM) a été réalisée sur les patients suspects.

Les détails enregistrés comprenaient :

Caractéristiques de base des patients.

• Nombre de patients
• âge
• genre
• la latéralité de la pierre,
• emplacement de la pierre
• surface de la pierre (taille de la pierre)
• degré d'antécédents médicaux d'hydronéphrose, antécédents familiaux, plaintes secondaires à la douleur et présence de fièvre, tension artérielle, pouls cardiaque et anomalies de la fréquence respiratoire du RC. Suivi Les patients seront suivis chaque semaine pendant 4 semaines par échographie et/ou KUB Détails du suivi
• Taux d'expulsion spontanée de calculs (SER),
• temps d'expulsion des pierres,
• le nombre d'épisodes de coliques quotidiens
• dose analgésique totale requise des patients

Procédures d'étude

Les patients répondant aux critères d'inclusion seront répartis au hasard en 3 groupes :

1. Le 1er groupe sera contrôle
2. Le 2ème groupe prendra 500 mg de L-Arginine.
3. Le 3ème groupe subira 0,4 mg de Tamsulosine. I. Randomisation La randomisation sera effectuée à l'aide de tables aléatoires générées par ordinateur utilisant une randomisation bloquée stratifiée dans un rapport 1 : 1 : 1.

Le patient éligible sera informé des détails de l'étude dans notre clinique externe. Ils ont également reçu des informations écrites.

Considérations statistiques et analyse des données Taille de l'échantillon et puissance statistique La taille de l'essai a été calculée concernant les critères d'évaluation principaux par des calculs de puissance basés sur les données d'études comparatives locales antérieures.

avec une puissance « bêta » de 80 %, un niveau de signification de 0,05 est considéré comme « alpha » et avec un taux d'abandon attendu de 10 %.