Ruolo della L-Arginina per i calcoli dell'uretere inferiore: uno studio di controllo randomizzato

L’urolitiasi è una malattia comune in tutto il mondo e la sua incidenza è in crescita [1]. I calcoli urinari sono spesso localizzati nell'uretere e la maggior parte dei calcoli ureterali sono localizzati distalmente [2]. I calcoli < 3 mm di diametro hanno maggiori possibilità di passare spontaneamente nella maggior parte dei casi, mentre i calcoli > 6 mm nell'uretere difficilmente riescono a passare nella maggior parte delle situazioni [3].

Pertanto, l’attesa vigile attiva costituisce una delle opzioni di trattamento in alcuni scenari clinici.

Strategie di trattamento mini-invasive come la litotrissia extracorporea con onde d'urto e l'ureteroscopia sono procedure frequentemente applicate nella malattia dei calcoli ureterali. Tuttavia le indicazioni alla vigile attesa potrebbero essere ampliate con l'aggiunta della cosiddetta “terapia medica espulsiva”.

L'ossido nitrico (NO) NO derivato dalla L-arginina è il principale neurotrasmettitore inibitorio NANC nel tratto urinario inferiore [4]. Assoni neuronali positivi alla NO sintasi (NOS) e strutture simili a terminazioni nervose sono stati rilevati negli strati muscolari dell'uretere umano, suggerendo che il rilassamento ureterale può coinvolgere la via del NO [5]. I nervi reattivi al NOS sono stati dimostrati anche immunoistochimicamente nell'uretere intravescicale umano.

Uno studio recente ha suggerito che la via L-arginina/NO/GMP ciclico può svolgere un ruolo nella regolazione della funzione valvolare della giunzione ureterovescicale [6].

È stato dimostrato che l'NO ha un effetto rilassante sulla muscolatura in varie specie animali e nell'uomo. Mastrangelo et al. [7] hanno dimostrato che l’NO prodotto dall’urotelio inibisce le risposte contrattili nell’uretere prossimale nei ratti. La NOS è stata dimostrata anche nelle fibre nervose dell'uretere intravescicale suino e si è ipotizzato che possa mediare la neurotrasmissione inibitoria [8].

Nervi neuronali NOS-positivi sono stati evidenziati nell'uretere umano, in particolare nella parte distale che sembra avere un'importante funzione riguardo alla peristalsi e alla motilità della giunzione ureterovescicale [9]. Pertanto, questa via potrebbe anche rappresentare un nuovo bersaglio per nuovi farmaci che producono il rilassamento dell'uretere umano.

Nella colica renale Il dolore severo della colica renale (RC) causato dalla calcolosi urinaria ha un tasso di insorgenza dell'1-10% per ogni persona nella sua vita e rappresenta il 2% di tutti i ricoveri al pronto soccorso [10-12]. Il calcolo che passa nell'uretere produce un'elevata pressione intraluminale, che può causare contrazioni della muscolatura liscia dell'uretere e indurre irritazione e ostruzione, che di conseguenza produce spasmi che portano a dolore insopportabile [13,14].

L'ossido nitrico (NO), che è sintetizzato dalla L-arginina, ha un ruolo nella fisiopatologia della RC. Poiché gli assoni e le terminazioni neuronali positive per l'ossido nitrico sintasi neuronale (nNOS) risiedono nell'uretere umano, NOS, che partecipa alla sintesi di NO, può essere correlato a L'ipotetica relazione tra NO e RC è espressa nell'ipotesi che NO possa fanno sì che la progressione di un calcolo sia più facile e più rigida con un effetto di dilatazione dell'uretere dove si trova la muscolatura liscia. La possibile relazione tra RC e NOS endoteliale (eNOS), che è un diverso isoenzima coinvolto nella sintesi di NO che funziona negli organi muscolari lisci come l'uretere, è stata lasciata per lo più inesplorata fino ad oggi. La NOS endoteliale, codificata da un gene che si trova sul braccio lungo del 7° cromosoma, ha un ruolo nella sintesi di NO, che rilassa la muscolatura liscia dei sistemi gastrointestinale e cardiovascolare e agisce in altri processi fisiopatologici [16 ,17].

Obiettivi Valutare gli effetti della L-Arginina una volta al giorno come terapia medica espulsiva per i calcoli dell'uretere inferiore conducendo uno studio randomizzato. Disegno dello studio Il disegno della ricerca sarà uno studio prospettico randomizzato controllato. Ambito/Luogo dello studio Lo studio sarà condotto in un unico centro terziario presso il dipartimento di Urologia dell'Università di Sohag, in Egitto.

Per questo studio è stata ottenuta l'approvazione del comitato etico locale. tutti i partecipanti saranno discussi per partecipare a questo studio.

Pazienti e metodi Criteri di inclusione Tutti i partecipanti, di età superiore a 18 anni, calcoli ureterali di dimensioni comprese tra 4 e 10 mm, calcolo singolo Criteri di esclusione Azotemia acuta, calcoli più grandi di 8 mm, rene solitario, drenaggio dovuto a infezione del tratto urinario, infezione sintomatica del sistema urinario, stato influenzato, uso concomitante di a-bloccanti, anticolinergici, corticosteroidi, bloccanti dei canali del calcio e analgesici; idronefrosi grave, calcoli multipli, gravidanza, precedenti interventi sull'uretere e sulla vescica, anomalie anatomiche del sistema urinario, iperplasia prostatica benigna, ipertensione non controllata (pressione sanguigna sistolica ≥ 180 mmHg, pressione sanguigna diastolica ≥ 110 mmHg), calcoli ureterali bilaterali, calcoli più grandi di 10 mm , calcoli residui dopo qualsiasi procedura (litotrissia ad onde d'urto, ureterolitotrissia, ureterolitotomia, ecc.), procedura di studio Valutazioni incluse

1. Storia dettagliata
2. Esame fisico
3. Analisi delle urine e urinocoltura
4. Test di funzionalità renale
5. Ecografia
6. METTERE
7. Tomografia computerizzata delle vie urinarie. I calcoli ureterali intramurali sono stati diagnosticati utilizzando la radiografia del rene-uretere-vescica e l'ecografia del sistema urinario. Sui pazienti sospetti è stata eseguita una tomografia computerizzata (CT)

I dettagli registrati includevano:

Caratteristiche di base dei pazienti.

• Numero di pazienti
• età
• genere
• lateralità della pietra,
• posizione della pietra
• superficie della pietra (dimensione della pietra)
• grado di idronefrosi, storia medica, storia familiare, disturbi secondari al dolore e presenza di febbre, pressione sanguigna, polso cardiaco e anomalie della frequenza respiratoria del RC. Follow-up I pazienti verranno seguiti settimanalmente per 4 settimane mediante ecografia e/o dettagli di follow-up KUB
• Tassi di espulsione spontanea dei calcoli (SER),
• tempo di espulsione delle pietre,
• il numero di episodi di coliche giornalieri
• dosaggio analgesico totale richiesto dai pazienti

Procedure di studio

I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione verranno assegnati in modo casuale a 3 gruppi:

1. Il 1° gruppo sarà il controllo
2. Il 2° gruppo assumerà L-Arginina 500 mg.
3. Il 3° gruppo sarà sottoposto a Tamsulosina 0,4 mg. I. Randomizzazione La randomizzazione verrà eseguita utilizzando tabelle casuali generate dal computer utilizzando la randomizzazione bloccata stratificata in rapporto 1:1:1.

Il paziente idoneo sarà informato sui dettagli dello studio presso il nostro ambulatorio. Hanno anche ricevuto informazioni scritte.

Considerazioni statistiche e analisi dei dati Dimensione del campione e potenza statistica La dimensione dello studio è stata calcolata riguardo agli endpoint primari mediante calcoli di potenza basati sui dati di precedenti studi comparativi locali.

con una potenza "beta" dell'80%, un livello di significatività di 0,05 è considerato "alfa" e con un tasso di abbandono previsto del 10%.