Papel de la L-arginina en los cálculos del uréter inferior: un estudio de control aleatorio

La urolitiasis es una enfermedad común en todo el mundo y su incidencia está creciendo [1]. Los cálculos urinarios se localizan frecuentemente en el uréter y se informa que la mayoría de los cálculos ureterales se ubican distalmente [2]. Los cálculos <3 mm de diámetro tienen más posibilidades de pasar espontáneamente en la mayoría de los casos, mientras que los cálculos >6 mm en el uréter es poco probable que pasen en la mayoría de las situaciones [3].

Por lo tanto, la conducta expectante activa constituye una de las opciones de tratamiento en algunos escenarios clínicos.

Las estrategias de tratamiento mínimamente invasivas, como la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la ureteroscopia, se aplican con frecuencia en la enfermedad de cálculos ureterales. Sin embargo, las indicaciones de espera vigilante podrían ampliarse añadiendo el llamado "tratamiento médico expulsivo".

El óxido nítrico (NO) L-Arginina NO derivado es el principal neurotransmisor inhibidor NANC en el tracto urinario inferior [4]. Se han detectado axones neuronales positivos para NO sintasa (NOS) y estructuras similares a terminaciones nerviosas en capas musculares del uréter humano, lo que sugiere que la relajación ureteral puede involucrar la vía del NO [5]. También se han demostrado inmunohistoquímicamente nervios reactivos a NOS en el uréter intravesical humano.

Un estudio reciente sugirió que la vía L-arginina/NO/GMP cíclico puede desempeñar un papel en la regulación de la función valvular de la unión ureterovesical [6].

Se ha demostrado que el NO tiene un efecto relajante del músculo liso en varias especies animales y en humanos. Mastrangelo et al. [7] demostraron que el NO producido por urotelio inhibe las respuestas contráctiles en el uréter proximal en ratas. La NOS también se demostró en las fibras nerviosas del uréter intravesical porcino y se sugirió que mediara la neurotransmisión inhibidora [8].

Se han demostrado nervios neuronales positivos para NOS en el uréter humano, particularmente en la parte distal, que parece tener una función importante con respecto a la peristalsis y la motilidad de la unión ureterovesical [9]. Por lo tanto, esta vía también puede ser un nuevo objetivo para nuevos fármacos que produzcan relajación del uréter humano.

En el cólico renal El dolor intenso del cólico renal (CR) causado por la enfermedad de cálculos urinarios tiene una tasa de aparición del 1 al 10% por cada persona en su vida y representa el 2% de todos los ingresos al departamento de emergencias [10-12]. El cálculo que pasa hacia el uréter produce una alta presión intraluminal, que puede provocar contracciones de los músculos lisos del uréter e inducir irritación y obstrucción, lo que produce espasmos que provocan un dolor insoportable [13,14].

El óxido nítrico (NO), que se sintetiza a partir de L-arginina, tiene un papel en la fisiopatología de la CR. Debido a que los axones y las terminaciones neuronales que son positivas para la óxido nítrico sintasa neuronal (nNOS) residen en el uréter humano, la NOS, que participa en la síntesis de NO, puede estar relacionada con La relación hipotética entre NO y RC se expresa en la hipótesis de que el NO puede hacen que la progresión de un cálculo sea más fácil y rígida con un efecto de dilatación del uréter donde se encuentra el músculo liso. La posible relación entre RC y NOS endotelial (eNOS), que es una isoenzima diferente que participa en la síntesis de NO que funciona en órganos de músculo liso como el uréter, ha quedado prácticamente inexplorada hasta el día de hoy. La NOS endotelial, codificada por un gen que se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7, tiene un papel en la síntesis de NO, que relaja los músculos lisos de los sistemas gastrointestinal y cardiovascular y actúa en otros procesos fisiopatológicos [16 ,17].

Objetivos Evaluar los efectos de la L-arginina una vez al día como terapia médica expulsiva para los cálculos en el uréter inferior mediante la realización de un estudio aleatorizado Diseño del estudio El diseño de la investigación será un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado. Entorno/ubicación del estudio El estudio se llevará a cabo en un único centro terciario en el departamento de Urología de la Universidad de Sohag, Egipto.

Se obtuvo la aprobación del comité de ética local para este ensayo. Todos los participantes serán discutidos para participar en este estudio.

Pacientes y Métodos Criterios de inclusión Todos los participantes, mayores de 18 años, cálculos en el uréter de tamaño entre 4 y 10 mm, cálculo único Criterios de exclusión Azotemia aguda, cálculos mayores de 8 mm, riñón único, drenaje debido a infección del tracto urinario, infección sintomática del sistema urinario, estado afectado, uso concomitante de bloqueadores alfa, anticolinérgicos, corticosteroides, bloqueadores de los canales de calcio y analgésicos; hidronefrosis grave, cálculos múltiples, embarazo, operaciones previas de uréter y vejiga, anomalías anatómicas del sistema urinario, hiperplasia benigna de próstata, hipertensión no controlada (presión arterial sistólica≥180 mmHg, presión arterial diastólica≥110 mmHg), cálculos en el uréter bilateral, cálculos mayores de 10 mm , cálculos residuales después de cualquier procedimiento (litotricia por ondas de choque, ureterolitotricia, ureterolitotomía, etc.), Procedimiento del estudio Evaluaciones incluidas

1. Historia detallada
2. Examen físico
3. Análisis de orina y urocultivo
4. Pruebas de función renal
5. Ultrasonografía
6. PONER
7. Tomografía computarizada del tracto urinario. Los cálculos ureterales intramurales se diagnosticaron mediante radiografía de riñón-uréter-vejiga y ecografía del sistema urinario. Se realizó una tomografía computarizada (TC) a los pacientes sospechosos.

Los detalles grabados incluyen:

Características basales de los pacientes.

• Número de pacientes
• edad
• género
• lateralidad de la piedra,
• ubicación de la piedra
• Área de superficie de la piedra (tamaño de la piedra)
• grado de hidronefrosis, antecedentes médicos, antecedentes familiares, quejas secundarias al dolor y presencia de fiebre, presión arterial, pulso cardíaco y anomalías de la frecuencia respiratoria del CR. Seguimiento Los pacientes serán seguidos semanalmente durante 4 semanas mediante ecografía y/o KUB Detalles de seguimiento
• Tasas de expulsión espontánea de cálculos (SER),
• tiempo de expulsión de piedras,
• el número de episodios de cólicos diarios
• dosis analgésica total requerida de los pacientes

Procedimientos de estudio

Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán asignados aleatoriamente a 3 grupos:

1. El primer grupo será el control.
2. El segundo grupo tomará L-Arginina 500 mg.
3. El tercer grupo se someterá a tamsulosina 0,4 mg. I. Aleatorización La aleatorización se realizará utilizando tablas aleatorias generadas por computadora usando aleatorización bloqueada estratificada en una proporción 1:1:1.

El paciente elegible será informado sobre los detalles del estudio en nuestra clínica ambulatoria. También recibieron información escrita.

Consideraciones estadísticas y análisis de datos Tamaño de la muestra y poder estadístico El tamaño del ensayo se calculó en relación con los criterios de valoración principales mediante cálculos de poder basados ​​en datos de estudios comparativos locales anteriores.

con un poder "beta" del 80%, un nivel de significancia de 0,05 se considera "alfa" y con una tasa de deserción esperada del 10%.