Papel da L-arginina no ureter inferior do cálculo: um estudo de controle randomizado

A urolitíase é uma doença comum em todo o mundo e sua incidência está crescendo [1]. Os cálculos urinários estão frequentemente localizados no ureter e a maioria dos cálculos ureterais está localizada distalmente [2]. Cálculos < 3 mm de diâmetro têm maior chance de passar espontaneamente na maioria dos casos, enquanto cálculos > 6 mm no ureter têm pouca probabilidade de passar na maioria das situações [3].

Portanto, a espera vigilante ativa constitui uma das opções de tratamento em alguns cenários clínicos.

Estratégias de tratamento minimamente invasivas, como litotripsia extracorpórea por ondas de choque e ureteroscopia, são procedimentos frequentemente aplicados na doença do cálculo ureteral. Contudo, as indicações para uma espera vigilante podem ser alargadas através da adição da chamada “terapia médica expulsiva”.

Óxido nítrico (NO) O NO derivado de L-arginina é o principal neurotransmissor NANC inibitório no trato urinário inferior [4]. Axônios neuronais positivos para NO sintase (NOS) e estruturas semelhantes a terminações nervosas foram detectados nas camadas musculares do ureter humano, sugerindo que o relaxamento ureteral pode envolver a via do NO [5]. Os nervos reativos ao NOS também foram demonstrados imuno-histoquimicamente no ureter intravesical humano.

Um estudo recente sugeriu que a via L-arginina/NO/GMP cíclico pode desempenhar um papel na regulação da função valvular da junção ureterovesical [6].

Foi demonstrado que o NO tem um efeito relaxante do músculo liso em várias espécies animais e humanos. Mastrangelo et al. [7] mostraram que o NO produzido pelo urotélio inibe as respostas contráteis no ureter proximal em ratos. A NOS também foi demonstrada nas fibras nervosas do ureter intravesical suíno e foi sugerida para mediar a neurotransmissão inibitória [8].

Nervos neuronais positivos para NOS foram demonstrados no ureter humano, particularmente na parte distal, que parece ter uma função importante em relação ao peristaltismo e à motilidade da junção ureterovesical [9]. Portanto, esta via também pode ser um novo alvo para novos medicamentos que produzam relaxamento do ureter humano.

Na cólica renal A dor intensa da cólica renal (CR) causada pela doença dos cálculos urinários tem uma taxa de ocorrência de 1-10% para cada pessoa ao longo da vida e é responsável por 2% de todas as internações no pronto-socorro [10-12]. A passagem do cálculo para o ureter produz alta pressão intraluminal, que pode causar contrações da musculatura lisa do ureter e induzir irritação e obstrução, o que produz espasmos que levam a dores insuportáveis ​​[13,14].

O óxido nítrico (NO), sintetizado a partir da L-arginina, tem papel na fisiopatologia da RC. Como os axônios e terminações neuronais positivas para a óxido nítrico sintase neuronal (nNOS) residem no ureter humano, a NOS, que participa da síntese do NO, pode estar relacionada com A relação hipotética entre NO e RC é expressa na hipótese de que o NO pode fazer com que a progressão de um cálculo seja mais fácil e rígida, com um efeito de dilatação no ureter, onde o músculo liso está localizado. A possível relação entre RC e NOS endotelial (eNOS), que é uma isoenzima diferente que está envolvida na síntese de NO que funciona em órgãos musculares lisos como o ureter, tem sido deixada praticamente inexplorada até hoje. A NOS endotelial, codificada por um gene localizado no braço longo do 7º cromossomo, tem papel na síntese de NO, que relaxa a musculatura lisa dos sistemas gastrointestinal e cardiovascular e atua em outros processos fisiopatológicos [16 ,17].

Objetivos Avaliar os efeitos da L-Arginina uma vez ao dia como terapia médica expulsiva para cálculo do ureter inferior, conduzindo um estudo randomizado Desenho do estudo O desenho da pesquisa será um estudo prospectivo randomizado controlado. Ambiente/local do estudo O estudo será realizado em um único centro terciário no departamento de Urologia da Universidade Sohag, Egito.

A aprovação do comitê de ética local foi obtida para este estudo. todos os participantes serão discutidos para participar deste estudo.

Pacientes e métodos Critérios de inclusão Todos os participantes maiores de 18 anos Cálculos ureterais com tamanho entre 4 e 10 mm Cálculo único Critérios de exclusão Azotemia aguda cálculos maiores que 8 mm rim único drenagem por infecção do trato urinário infecção sintomática do sistema urinário status impactado, uso concomitante de a-bloqueadores, anticolinérgicos, corticosteróides, bloqueadores dos canais de cálcio e analgésicos; hidronefrose grave, cálculos múltiplos, gravidez, operações anteriores no ureter e na bexiga, anomalias anatômicas do sistema urinário, hiperplasia benigna da próstata, hipertensão não controlada (pressão arterial sistólica≥180 mmHg, pressão arterial diastólica≥110 mmHg), cálculo ureteral bilateral, cálculos maiores que 10 mm , cálculo residual após qualquer procedimento (litotripsia por ondas de choque, ureterolitotripsia, ureterolitotomia, etc.), Procedimento do estudo Avaliações incluídas

1. História detalhada
2. Exame físico
3. Urinálise e cultura de urina
4. Testes de função renal
5. Ultrassonografia
6. COLOCAR
7. Tomografia computadorizada do trato urinário. Cálculos ureterais intramurais foram diagnosticados por meio de radiografia renal-ureter-bexiga e ultrassonografia do sistema urinário. Uma tomografia computadorizada (TC) foi realizada em pacientes suspeitos

Detalhes gravados incluídos:

Características basais dos pacientes.

• Número de pacientes
• idade
• gênero
• lateralidade da pedra,
• localização da pedra
• área de superfície da pedra (tamanho da pedra)
• grau de hidronefrose, história médica, história familiar, queixas secundárias à dor e presença de febre, pressão arterial, pulso cardíaco e alterações da frequência respiratória do CD. Acompanhamento Os pacientes serão acompanhados semanalmente durante 4 semanas por ultrassonografia e/ou detalhes de acompanhamento do KUB
• Taxas de expulsão espontânea de cálculos (SER),
• tempo de expulsão de pedra,
• o número de episódios diários de cólica
• dosagem analgésica total necessária dos pacientes

Procedimentos de estudo

Os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão serão alocados aleatoriamente em 3 grupos:

1. O 1º grupo será o controle
2. O 2º grupo tomará L-Arginina 500 mg.
3. O 3º grupo será submetido à Tamsulosina 0,4 mg. I. Randomização A randomização será realizada usando tabelas aleatórias geradas por computador usando randomização estratificada em blocos na proporção de 1:1:1.

O paciente elegível será informado sobre os detalhes do estudo em nosso ambulatório. Eles também receberam informações por escrito.

Considerações estatísticas e análise de dados Tamanho da amostra e poder estatístico O tamanho do ensaio foi calculado em relação aos desfechos primários por cálculos de poder baseados em dados de estudos comparativos locais anteriores.

com poder “beta” de 80%, um nível de significância de 0,05 é considerado “alfa” e com taxa de desistência esperada de 10%.