Comparez entre la ventilation APRV et Bipap chez les patients atteints de SDRA

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est une maladie pulmonaire extrêmement dangereuse qui entraîne de faibles niveaux d'oxygène dans le sang et est généralement causée par une septicémie, une pneumonie, une aspiration et un traumatisme. Malgré de grandes améliorations de la ventilation mécanique ces dernières années, le taux de mortalité du SDRA reste élevé. La ventilation à faible volume courant (LTVV), la pression expiratoire positive optimale, l'hypercapnie permissive, le recrutement pulmonaire et la position couchée sont des traitements courants du SDRA.

Les manœuvres de recrutement pulmonaire (LRM) sont un élément commun de l'approche « poumon ouvert » de la ventilation de protection pulmonaire. Étant donné que l'atélectasie augmente le stress et la tension alvéolaires pendant la ventilation courante, les LRM peuvent atténuer les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI) et réduire le risque considérable de décès pour les patients atteints de SDRA. Cependant, l’application transitoire de pressions élevées dans les voies respiratoires peut altérer la fonction cardiovasculaire et traumatiser l’épithélium pulmonaire (barotraumatisme). Par conséquent, l’utilisation des LRM est controversée.

APRV et BIPAP sont des modes de ventilation mécanique qui permettent une respiration spontanée sans restriction, indépendamment du cycle du ventilateur, à l'aide d'une valve expiratoire active. Les deux modes sont limités en pression. La ventilation s'effectue via la commutation cyclique entre deux niveaux de pression réglés.

La pression positive des voies respiratoires à deux niveaux est un mode d'assistance partielle qui utilise une ventilation à pression contrôlée et cyclique, réglée sur deux niveaux de pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) avec une respiration spontanée sans restriction. Ce qui peut survenir à n’importe quelle phase du cycle ventilatoire mécanique. La pression positive à deux niveaux des voies respiratoires est capable de moduler l'effort inspiratoire en modifiant la fréquence des respirations contrôlées.

Dans la ventilation biphasique traditionnelle, le rapport inspiratoire/expiratoire n'est pas inverse. Ce rapport distingue souvent la ventilation biphasique de l'APRV. Les paramètres du ventilateur définis dans ce mode incluent la limite de pression inspiratoire (Phigh), le temps inspiratoire (Thigh), le niveau de PEP (Plow), la fréquence et la fraction d'oxygène inspiré (FiO2). Sur certains ventilateurs, une aide inspiratoire peut être ajoutée pour augmenter les respirations spontanées du patient.

La ventilation par libération de pression des voies respiratoires (APRV) est définie comme une pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) avec une brève phase de libération intermittente basée sur le concept de poumon ouvert ; il correspond également parfaitement au principe du traitement du SDRA. Malgré cela, l'APRV n'a pas été largement utilisé dans le passé, mais uniquement comme mesure de sauvetage pour les patients atteints de SDRA difficiles à oxygéner.

L'APRV est une forme de ventilation obligatoire intermittente à pression contrôlée conçue pour permettre une respiration spontanée sans restriction tout au long du cycle respiratoire, en particulier pendant le temps haut (cuisse). Elle est également appliquée en utilisant des rapports I:E bien supérieurs à 1:1 ou une ventilation à rapport inverse, s'appuyant généralement sur des temps expiratoires courts et sur le piégeage des gaz pour maintenir le volume pulmonaire de fin d'expiration. L'APRV améliore l'oxygénation et diminue le taux de dérecrutement alvéolaire pendant le Timelow (Tlow).

Toutes les données préexistantes n'abordaient pas la question pour laquelle l'APRV était promu, à savoir que l'APRV devrait être utilisé comme mode initial de ventilation mécanique pour les patients atteints de SDRA. De nombreux rapports et études chez les animaux et les humains n’ont pas permis de répondre à cette question. Non seulement il y a peu d’essais de haute qualité chez l’homme, mais il y a également un manque de cohérence dans la manière dont l’APRV est appliqué.

Au cours des dernières années, avec une meilleure compréhension de la physiopathologie du SDRA, l'APRV a été proposé à nouveau pour améliorer le pronostic des patients. Néanmoins, ce mode n'est toujours pas systématiquement utilisé chez les patients atteints de SDRA.

Par rapport à la ventilation classique, il a été démontré que l'APRV fournit une pression maximale plus faible, une meilleure oxygénation, moins de perte circulatoire et un meilleur échange gazeux sans détériorer l'état hémodynamique du patient atteint de SDRA.