Porównanie wentylacji APRV i Bipap u pacjentów z ARDS

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) to niezwykle niebezpieczna choroba płuc, która prowadzi do niskiego poziomu tlenu we krwi i jest często spowodowana sepsą, zapaleniem płuc, aspiracją i urazem. Pomimo znacznej poprawy wentylacji mechanicznej w ostatnich latach, śmiertelność z powodu ARDS jest nadal wysoka. Wentylacja małą objętością oddechową (LTVV), optymalne dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, dopuszczalna hiperkapnia, rekrutacja płuc i pozycja na brzuchu to typowe metody leczenia ARDS.

Manewry rekrutacji płuc (LRM) są powszechnym elementem podejścia „otwartych płuc” do wentylacji chroniącej płuca. Biorąc pod uwagę, że niedodma zwiększa obciążenie pęcherzyków płucnych podczas wentylacji oddechowej, LRM mogą łagodzić uszkodzenie płuc wywołane respiratorem (VILI) i zmniejszać znaczne ryzyko śmierci u pacjentów z ARDS. Jednakże przejściowe stosowanie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych może upośledzać czynność układu sercowo-naczyniowego i powodować uraz nabłonka płuc (uraz ciśnieniowy). W związku z tym stosowanie LRM jest kontrowersyjne.

APRV i BIPAP to tryby wentylacji mechanicznej, które umożliwiają nieograniczone oddychanie spontaniczne, niezależnie od pracy respiratora, przy użyciu aktywnej zastawki wydechowej. Obydwa tryby są ograniczone ciśnieniem. Wentylacja odbywa się poprzez cykliczne przełączanie pomiędzy dwoma ustawionymi poziomami ciśnienia.

Dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych to tryb częściowego wspomagania, który wykorzystuje kontrolowaną ciśnieniem wentylację cykliczną w czasie, ustawioną na dwa poziomy ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) z nieograniczonym oddychaniem spontanicznym. Które mogą wystąpić w dowolnej fazie cyklu wentylacji mechanicznej. Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Bilevel jest w stanie modulować wysiłek wdechowy poprzez modyfikację częstotliwości kontrolowanych oddechów.

W tradycyjnej wentylacji dwufazowej stosunek wdechu do wydechu nie jest odwrotny. Ten stosunek często odróżnia wentylację dwufazową od APRV. Parametry respiratora ustawione w tym trybie obejmują limit ciśnienia wdechowego (Phigh), czas wdechu (Udo), poziom PEEP (Plow), częstość i frakcję wdychanego tlenu (FiO2). W przypadku niektórych respiratorów można dodać wspomaganie ciśnieniowe w celu wzmocnienia spontanicznych oddechów pacjenta.

Wentylację uwalniającą ciśnienie w drogach oddechowych (APRV) definiuje się jako ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) z krótką, przerywaną fazą uwalniania, w oparciu o koncepcję otwartych płuc; doskonale pasuje również do zasady leczenia ARDS. Mimo to APRV nie był w przeszłości szeroko stosowany, a jedynie jako środek ratunkowy dla pacjentów z ARDS, których trudno jest utlenować.

APRV to forma kontrolowanej ciśnieniem, przerywanej wentylacji obowiązkowej, zaprojektowana tak, aby umożliwić nieograniczone spontaniczne oddychanie w całym cyklu oddechowym, szczególnie podczas Timehigh (uda). Jest ona również stosowana przy zastosowaniu stosunku Wd:Wy znacznie większego niż 1:1 lub wentylacji o odwróconym stosunku, zwykle polega na krótkich czasach wydechu i zatrzymywaniu gazów w celu utrzymania końcowo-wydechowej objętości płuc. APRV poprawia natlenienie i zmniejsza ilość derekrutacji pęcherzyków płucnych podczas Timelow (Tlow).

Żadne wcześniejsze dane nie dotyczyły kwestii, dla której promowano APRV, a mianowicie tego, czy APRV powinno być stosowane jako początkowy sposób wentylacji mechanicznej u pacjentów z ARDS. Liczne raporty i badania na zwierzętach i ludziach nie pomogły odpowiedzieć na to pytanie. Nie tylko brakuje wysokiej jakości badań na ludziach, ale także brakuje spójności w sposobie stosowania APRV.

W ostatnich latach, wraz ze wzrostem zrozumienia patofizjologii ARDS, ponownie zaproponowano metodę APRV w celu poprawy rokowania pacjenta. Niemniej jednak tryb ten nadal nie jest rutynowo stosowany u pacjentów z ARDS.

Wykazano, że w porównaniu z wentylacją klasyczną APRV zapewnia niższe ciśnienie szczytowe, lepsze utlenowanie, mniejszą utratę krążenia i lepszą wymianę gazową, bez pogarszania stanu hemodynamicznego pacjenta z ARDS.