Comparación entre ventilación APRV y Bipap en pacientes con SDRA

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección pulmonar extremadamente peligrosa que conduce a niveles bajos de oxígeno en la sangre y comúnmente es causada por sepsis, neumonía, aspiración y traumatismo. A pesar de las grandes mejoras en la ventilación mecánica en los últimos años, la tasa de mortalidad por SDRA sigue siendo alta. La ventilación con volumen corriente bajo (LTVV), la presión positiva óptima al final de la espiración, la hipercapnia permisiva, el reclutamiento pulmonar y la posición prona son tratamientos comunes para el SDRA.

Las maniobras de reclutamiento pulmonar (LRM) son un elemento común del enfoque de "pulmón abierto" para la ventilación con protección pulmonar. Dado que la atelectasia aumenta el estrés y la tensión alveolar durante la ventilación corriente, los LRM pueden mitigar la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) y reducir el riesgo considerable de muerte de los pacientes con SDRA. Sin embargo, la aplicación transitoria de altas presiones en las vías respiratorias puede alterar la función cardiovascular y traumatizar el epitelio pulmonar (barotrauma). En consecuencia, el uso de LRM es controvertido.

APRV y BIPAP son modos de ventilación mecánica que permiten la respiración espontánea sin restricciones, independientemente del ciclo del ventilador, utilizando una válvula espiratoria activa. Ambos modos están limitados por presión. La ventilación se produce mediante el cambio cíclico de tiempo entre dos niveles de presión establecidos.

La presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias es un modo de soporte parcial que emplea ventilación ciclada por tiempo controlada por presión establecida en dos niveles de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con respiración espontánea sin restricciones. Lo cual puede ocurrir en cualquier fase del ciclo ventilatorio mecánico. La presión positiva binivel en las vías respiratorias es capaz de modular el esfuerzo inspiratorio modificando la frecuencia de las respiraciones controladas.

En la ventilación bifásica tradicional, la relación inspiración-espiración no es inversa. Esta relación a menudo distingue la ventilación bifásica de la APRV. Los parámetros del ventilador configurados en este modo incluyen el límite de presión inspiratoria (Palta), el tiempo de inspiración (Muslo), el nivel de PEEP (Plow), la frecuencia y la fracción de oxígeno inspirado (FiO2). En algunos ventiladores, se puede agregar presión de soporte para aumentar las respiraciones espontáneas del paciente.

La ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV) se define como una presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con una breve fase de liberación intermitente basada en el concepto de pulmón abierto; también encaja perfectamente con el principio de tratamiento del SDRA. A pesar de esto, APRV no se ha utilizado ampliamente en el pasado, sino sólo como medida de rescate para pacientes con SDRA que tienen dificultades para oxigenarse.

APRV es una forma de ventilación obligatoria intermitente controlada por presión que está diseñada para permitir la respiración espontánea sin restricciones a lo largo del ciclo respiratorio, especialmente durante el tiempo alto (muslo). También se aplica utilizando proporciones I:E mucho mayores que 1:1 o ventilación de proporción inversa. generalmente depende de tiempos espiratorios cortos y atrapamiento de gas para mantener el volumen pulmonar al final de la espiración. Los APRV mejoran la oxigenación y disminuyen la cantidad de desreclutamiento alveolar durante el Timelow (Tlow).

Todos los datos preexistentes no abordaron la cuestión por la cual se promovía APRV: si APRV debería usarse como modo inicial de ventilación mecánica para pacientes con SDRA. Múltiples informes y estudios en animales y humanos no han ayudado a responder esta pregunta. No sólo hay escasez en el número de ensayos de alta calidad en humanos, sino que también hay una falta de coherencia en cómo se aplica APRV.

En los últimos años, con una mayor comprensión de la fisiopatología del SDRA, se ha vuelto a proponer la APRV para mejorar el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, este modo todavía no se utiliza de forma rutinaria en pacientes con SDRA.

En comparación con la ventilación clásica, se ha demostrado que APRV proporciona una presión máxima más baja, mejor oxigenación, menos pérdida circulatoria y mejor intercambio de gases sin deteriorar la condición hemodinámica del paciente con SDRA.