Confronto tra ventilazione APRV e Bipap nei pazienti con ARDS

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una condizione polmonare estremamente pericolosa che porta a bassi livelli di ossigeno nel sangue ed è comunemente causata da sepsi, polmonite, aspirazione e trauma. Nonostante i grandi miglioramenti apportati alla ventilazione meccanica negli ultimi anni, il tasso di mortalità dell’ARDS è ancora elevato. La ventilazione a basso volume corrente (LTVV), la pressione positiva di fine espirazione ottimale, l'ipercapnia permissiva, il reclutamento polmonare e la posizione prona sono trattamenti comuni per l'ARDS.

Le manovre di reclutamento polmonare (LRM) sono un elemento comune dell'approccio "polmone aperto" alla ventilazione polmonare protettiva. Dato che l’atelettasia aumenta lo stress e la tensione alveolare durante la ventilazione corrente, gli LRM possono mitigare il danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI) e ridurre il considerevole rischio di morte per i pazienti con ARDS. Tuttavia, l’applicazione transitoria di pressioni elevate nelle vie aeree può compromettere la funzione cardiovascolare e traumatizzare l’epitelio polmonare (barotrauma). Di conseguenza, l’uso degli LRM è controverso.

APRV e BIPAP sono modalità di ventilazione meccanica che consentono la respirazione spontanea senza restrizioni indipendentemente dai cicli del ventilatore, utilizzando una valvola espiratoria attiva. Entrambe le modalità sono limitate dalla pressione. La ventilazione avviene tramite la commutazione ciclica tra due livelli di pressione impostati.

La pressione positiva bilivello delle vie aeree è una modalità di supporto parziale che utilizza una ventilazione a ciclo temporale, controllata dalla pressione, impostata su due livelli di pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con respirazione spontanea senza restrizioni. Che può verificarsi in qualsiasi fase del ciclo ventilatorio meccanico. La pressione positiva bilivello delle vie aeree è in grado di modulare lo sforzo inspiratorio modificando la frequenza dei respiri controllati.

Nella ventilazione bifasica tradizionale, il rapporto inspiratorio/espiratorio non è inverso. Questo rapporto spesso distingue la ventilazione bifasica dall'APRV. I parametri del ventilatore impostati in questa modalità includono il limite della pressione inspiratoria (Phigh), il tempo inspiratorio (Coscia), il livello PEEP (Plow), la frequenza e la frazione di ossigeno inspirato (FiO2). Su alcuni ventilatori, è possibile aggiungere il supporto della pressione per aumentare i respiri spontanei del paziente.

La ventilazione a rilascio di pressione delle vie aeree (APRV) è definita come una pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con una breve fase di rilascio intermittente basata sul concetto di polmone aperto; inoltre si adatta perfettamente al principio del trattamento ARDS. Nonostante ciò, l’APRV non è stato ampiamente utilizzato in passato, ma solo come misura di salvataggio per i pazienti con ARDS difficili da ossigenare.

L'APRV è una forma di ventilazione obbligatoria intermittente a pressione controllata progettata per consentire la respirazione spontanea senza restrizioni durante il ciclo respiratorio, in particolare durante il Timehigh (Coscia). Viene applicata anche utilizzando rapporti I:E molto maggiori di 1:1 o ventilazione a rapporto inverso, di solito si basa su tempi espiratori brevi e sull'intrappolamento del gas per mantenere il volume polmonare di fine espirazione. L'APRV migliora l'ossigenazione e diminuisce la quantità di dereclutamento alveolare durante il Timelow (Tlow).

Tutti i dati preesistenti non affrontavano la questione per cui l’APRV veniva promosso, cioè che l’APRV dovrebbe essere utilizzato come modalità iniziale di ventilazione meccanica per i pazienti con ARDS. Numerosi rapporti e studi su animali e esseri umani non hanno aiutato a rispondere a questa domanda. Non solo c’è scarsità nel numero di studi di alta qualità sugli esseri umani, ma c’è anche una mancanza di coerenza su come viene applicato l’APRV.

Negli ultimi anni, con una maggiore comprensione della fisiopatologia dell’ARDS, l’APRV è stato riproposto per migliorare la prognosi dei pazienti. Tuttavia, questa modalità non è ancora utilizzata di routine nei pazienti con ARDS.

Rispetto alla ventilazione classica, l’APRV ha dimostrato di fornire una pressione di picco inferiore, una migliore ossigenazione, una minore perdita circolatoria e un migliore scambio di gas senza deteriorare le condizioni emodinamiche del paziente con ARDS.