Effet de la fourniture conjointe de conseils en groupe communautaire avec des conseils individuels sur la contraception post-partum

Introduction

Les Organisations mondiales de la santé recommandent la planification familiale post-partum comme un élément essentiel des soins de santé susceptible de répondre au désir de contraception des femmes et de sauver des millions de vies maternelles et infantiles dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Il recommande qu'après « qu'une femme ait accouché », elle évite toute grossesse pendant au moins deux ans avant la prochaine grossesse afin d'atténuer les risques maternels, prénatals et infantiles. Il s'agit également d'un déterminant important de la capacité des femmes à exercer leur autonomie reproductive et d'un facilitateur clé de l'égalité des sexes et de l'autonomisation des femmes. De plus, c’est un élément clé pour atteindre les objectifs mondiaux de santé publique, tels que les objectifs de développement durable sur la santé sexuelle et reproductive.

Il est donc crucial de commencer à utiliser la contraception le plus tôt possible après l'accouchement, car elle réduit le risque de grossesse non désirée et prolonge l'intervalle entre les grossesses, ce qui profite à la fois à la santé de la mère et du nouveau-né. De manière optimale, les plans de contraception devraient être initiés dans le cadre des soins et conseils prénatals, d'autant plus que de nombreuses méthodes peuvent être proposées au moment de l'accouchement ou pendant le séjour à l'hôpital. Lorsque des conseils en matière de contraception sont proposés à la fois pendant les périodes prénatales et post-partum, la prévalence de l'utilisation de contraceptifs post-partum, y compris l'utilisation de méthodes plus efficaces, est la plus élevée, en particulier lorsqu'ils sont proposés en groupe plutôt qu'en conseils individuels. La mortalité maternelle et infantile peut être évitée en combinant les soins prénatals, la planification familiale, les soins post-partum, la vaccination et les programmes de nutrition en un service intégré.

Méthodes

Cette étude est conçue comme un essai contrôlé randomisé en grappes à deux bras, sans insu, avec mesures de base et de suivi. Les femmes périnatales parmi les participants à l'étude seront assignées au hasard à chaque bras. Un bras comprend uniquement des conseils individuels de routine en matière de planification familiale, et l'autre groupe comprend la fourniture conjointe de conseils en groupe communautaire avec des conseils individuels de routine. Le protocole d'essai sera développé, livré et rapporté conformément aux directives Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Les participantes à l'étude seront des femmes ayant des grossesses à court terme, à terme et après terme et des femmes postnatales qui vivent dans la zone West Shoa.

Un programme de conseil en groupe communautaire, qui comprend un processus de démonstration organisée de toutes les méthodes disponibles, sera proposé aux femmes ayant une période prénatale au-delà de 34 semaines complètes de grossesse et aux femmes postnatales du groupe d'intervention. Le but de la méthode de démonstration sera d'améliorer l'état de rappel, la capacité de prise de décision et le libre choix éclairé des femmes postnatales sous contraception. La méthode de démonstration organisée sera préparée avec toutes les méthodes contraceptives, affiches et autres aides visuelles disponibles. L'expert dans ce domaine organisera une méthode de conseil de démonstration communautaire étape par étape pendant 30 minutes qui crée une discussion libre et un flux d'opinions entre les participants. Les participants peuvent trouver des informations en temps réel sur les méthodes contraceptives, y compris leurs avantages, leurs effets secondaires, la manière dont ils les reçoivent, pendant combien de temps, si les méthodes entraînent un coût et s'il existe une indication d'interrompre ou de modifier la méthode. Un guide de l'animateur fournira des détails étape par étape sur la manière de mener une démonstration. Les discussions guidées sur la planification familiale seront proposées sur la base des directives et des outils de communication de l'Organisation mondiale de la santé. Ils sont structurés sur la base de la théorie sociale cognitive, abordant les facteurs qui pourraient contribuer à réduire la prise de risque et à améliorer l'efficacité personnelle et la motivation, et en entretien motivationnel, avec une écoute active et une attitude sans jugement. Le conseil de groupe sera fourni dans le cadre communautaire (Kebeles et sites scolaires). Les deux groupes rempliront un premier questionnaire au départ (T0) et à la fin (12 mois après T0). L'heure sera choisie pour coïncider avec les dates de leurs calendriers de soins post-partum et de vaccination. Parce qu'à cette époque, c'est aussi l'un des points de contact pour l'intégration de la planification familiale avec d'autres services, et la plupart des femmes planifient la planification familiale pendant les périodes de vaccination. Les participants recevront le dépliant et d’autres supports visuels à titre d’incitation. En général, on ne s'attend pas à un changement significatif dans l'utilisation et les préférences en matière de méthodes contraceptives parmi les femmes postnatales du groupe témoin par rapport aux femmes qui reçoivent des conseils à la fois individuels et en groupe. En Éthiopie, l’étude a également révélé certaines faiblesses dans les tendances du conseil de routine en matière de planification familiale.

La taille de l'échantillon sera calculée pour détecter une différence de 15 points de pourcentage dans la contraception post-partum entre les deux bras. La prévalence de base de la contraception post-partum a été estimée à 40 % en Éthiopie, sur la base des estimations les plus récentes de l'Enquête démographique et de santé (EDS). Les hypothèses incluent un coefficient de corrélation intra-cluster (ρ = 0,03) (basé sur l'étude similaire précédente), un taux attendu de 55 % de femmes du groupe d'intervention et de 40 % de femmes du groupe témoin montrant une utilisation de contraceptifs post-partum (un résultat principal), avec un niveau alpha de 0,05 après 1 an à partir de la ligne de base. Les hypothèses incluent également un intervalle de confiance (IC) de 95 %, une non-réponse de 10 %, un effet de plan ou ce que l'on appelle le facteur d'inflation de la variance (1+ρ(m-1)) (1+ 0,03 (21-1) du cluster conception de 1,6) et un rapport de taille d'échantillon de 1 entre les groupes témoin et d'intervention. La puissance statistique sera maximisée individuellement après avoir pris en compte les contraintes de taille d'échantillon, y compris le nombre estimé de grappes éligibles. La puissance résultante est de 80 % avec un calcul d'échantillon final de 299 femmes postnatales dans chaque bras (598 femmes échantillon pour les deux groupes).

Un cluster dans cette étude est défini comme la résidence des femmes prénatales et postnatales qui répondent aux critères d'inclusion. La raison derrière la randomisation des grappes plutôt que des femmes individuelles est que les femmes résidant dans la même résidence vivront probablement des expériences plus similaires que celles vivant dans des résidences différentes. Dans le cas hypothétique où la randomisation est effectuée au niveau individuel, les femmes vivant dans la même résidence pourraient être randomisées dans différents groupes d'intervention. Si tel est le cas, il y aurait une plus grande probabilité de « contamination » statistique par laquelle les femmes d'une résidence du groupe d'intervention pourraient partager des informations provenant de la méthode de démonstration organisée avec celles affectées au groupe témoin au sein de la même résidence. L’essai contrôlé randomisé en grappes permet d’éviter ce potentiel de contamination. L'attribution aléatoire des grappes aux groupes d'intervention ou de contrôle utilisera un rapport de randomisation de 1 : 1 sans restriction (complètement randomisé). L’échantillonnage aléatoire sera donc effectué en deux étapes. Dans un premier temps, la randomisation sera stratifiée selon le lieu de résidence de la femme. Il y a 584 kebeles dans la région Oromia de la zone West Shoa, et ils seront stratifiés en deux strates (strate 1 = 55 kebeles urbains et strate 2 = 529 kebeles ruraux) en fonction de la situation géographique. Chaque kebele est considéré comme un cluster. L'unité de randomisation dans cette étape est un cluster (kebele). Ensuite, en utilisant la technique d'échantillonnage aléatoire simple, 14 kebele seront sélectionnés au hasard pour être le kebele d'intervention, et 14 kebele seront sélectionnés pour être le kebele de contrôle, pour un total de 28 kebeles. Après cela, toutes les femmes enceintes (tardives) et en post-partum du cluster choisi seront inscrites pour la période post-partum de 12 mois. Environ deux semaines avant le recrutement, nous procéderons d'abord à un dénombrement des ménages en porte-à-porte pour identifier les femmes éligibles à l'étude parmi les grappes sélectionnées (kebeles).

Le recrutement et la collecte de données se dérouleront de mars 2025 à mars 2026. Un prestataire de santé qualifié utilisera un questionnaire structuré. L'étude recrutera des femmes en trois phases pour s'adapter à leurs calendriers de grossesse et postnatals. Les participants seront divisés en différentes cohortes et recevront l'intervention séparément. La première cohorte de femmes comprend des femmes prénatales en fin de grossesse (à court terme, à terme et après terme). Ces cohortes recevront l'intervention 3 fois : avant l'accouchement (T0), à six mois (T1) et neuf mois (T2) après l'accouchement. La deuxième cohorte sera composée de femmes postnatales de moins de 6 mois. Ces groupes recevront l'intervention 2x : à six mois (T0) et 9 mois (T1) après l'accouchement. La troisième cohorte sera composée de femmes dont la période post-partum est comprise entre six et neuf mois. Ceux-ci recevront l'intervention à neuf mois. Toutes les cohortes recevront et rempliront le questionnaire de base au début de l'étude (T0) et le questionnaire final 12 mois (1 an) après l'accouchement. Le questionnaire de base sera complété à T0. Après le questionnaire de base, les clusters/Kebeles seront assignés au hasard à l'un des deux bras d'intervention : conseil de routine en matière de planification familiale uniquement ou prestation conjointe de conseils individuels de routine et en groupe. Lors de la sélection des maisons communautaires, toutes les femmes sélectionnées seront contactées dans les milieux communautaires.

Le questionnaire qui sera utilisé pour cette étude est adopté à partir d'un questionnaire pré-validé qui a été utilisé pour des études sur le même domaine de questions de recherche. Il sera également guidé par les directives nationales éthiopiennes pour les services de planification familiale. Des questions similaires à celles trouvées dans les enquêtes démographiques et de santé sont incluses dans le questionnaire. L'utilisation des méthodes sera évaluée en leur demandant quelle(s) forme(s) de contraception (le cas échéant) ils utilisent actuellement et comment ces méthodes seront utilisées. Le questionnaire sera administré par des sages-femmes formées dans les deux groupes. Un questionnaire structuré sera préparé en anglais, traduit en A/Oromo, puis de nouveau en anglais par un traducteur professionnel pour vérifier la cohérence des questions et la comparabilité des résultats. La traduction sera effectuée pour répondre à la compréhension des participants locaux avec les langues amharique et A/Oromo. De plus, des experts examineront la validité du contenu des questionnaires, qui sera suivi d'un pré-test pour identifier les changements et clarifier toute ambiguïté. Des pré-tests des outils de collecte de données seront effectués avec 5 % de la taille de l'échantillon provenant d'une population présentant des caractéristiques similaires. Une fois ces données de pré-test analysées, nous procéderons aux ajustements requis avant la collecte des données. L'exhaustivité et les incohérences des données collectées seront vérifiées avant le traitement des données. Les participants qui acceptent de participer seront invités à fournir leur consentement éclairé écrit. Le projet collectera des données de base complètes sur les données démographiques des femmes, leur statut socio-économique, leurs antécédents médicaux, leurs antécédents reproductifs et les facteurs liés à la grossesse passée et actuelle. Au cours du questionnaire de base et final, les femmes seront évaluées pour l'utilisation des contraceptifs et les choix de méthodes.

Les données de base qui seront collectées auprès des participants à l'étude seront saisies dans une boîte à outils Kobo, et les données seront nettoyées et exportées vers STATA version 16. Les changements dans le résultat principal seront analysés à l'aide des données de l'ensemble d'analyse complet, qui comprenait tous les participants ayant subi une randomisation (intention de traiter). L'odds ratio ajusté sera rapporté comme paramètre de base en utilisant l'utilisation de contraceptifs post-partum comme variable de résultat tout en ajustant l'âge, le type de famille, l'état civil, l'éducation, le revenu familial, la profession, le nombre d'accouchements réussis, le type d'accouchement et le nombre d'accouchements. les visites à la clinique prénatale comme facteurs confondants dans le modèle de régression. Le résultat sera d'abord ajusté à l'aide d'un modèle bivarié à deux niveaux. Les variables jugées significatives lors de l'analyse bivariée à deux niveaux seront analysées plus en détail à l'aide du modèle de régression multinomiale (catégories de niveau 1, de niveau et de niveau 3).