Effekten av felles tilførsel av fellesskapsgruppebasert rådgivning med individuell rådgivning på prevensjon etter fødsel

Introduksjon

Verdens helseorganisasjoner anbefaler familieplanlegging etter fødsel som en kritisk komponent i helsevesenet som har potensial til å møte kvinners ønske om prevensjon og redde millioner av mødre- og spedbarnsliv i lav- og mellominntektsland. Den anbefaler at etter at "en kvinne har født", bør hun unngå graviditet i minst to år før neste graviditet for å lette risikoen for mor, prenatale og spedbarn. Det er også en viktig determinant for kvinners evne til å utøve sin reproduktive autonomi og en sentral tilrettelegger for likestilling og kvinners myndiggjøring. I tillegg er det en nøkkel for å nå globale folkehelsemål, som for eksempel bærekraftsmålene for seksuell og reproduktiv helse.

Derfor er det avgjørende å begynne å bruke prevensjon så raskt som mulig etter fødsel fordi det reduserer risikoen for en uønsket graviditet og forlenger tiden mellom svangerskapene, noe som gagner både mødre og nyfødtes helse. Prevensjonsplaner bør optimalt igangsettes som en del av prenatal omsorg og rådgivning, spesielt ettersom mange metoder kan gis ved fødsel eller under sykehusoppholdet. Når prevensjonsveiledning tilbys både i prenatal- og postpartumperioden, er prevalensen av prenatalbruk etter fødsel, inkludert bruk av mer effektive metoder, høyest, spesielt når det tilbys i gruppebasert sammenlignet med individuell rådgivning. Mødre- og spedbarnsdødelighet kan forebygges ved å kombinere prenatal omsorg, familieplanlegging, postpartum omsorg, vaksinasjon og ernæringsprogrammer som en integrert tjeneste.

Metoder

Denne studien er designet som en to-arms, ublindet, klynge randomisert kontrollert studie med baseline og oppfølgingsmålinger. Perinatale kvinner blant studiedeltakerne vil bli tilfeldig tildelt hver arm. Den ene armen inkluderer kun rutinemessig individuell familieplanleggingsrådgivning, og den andre gruppen inkluderer felles tilbud om fellesskapsgruppebasert rådgivning med rutinemessig individuell rådgivning. Prøveprotokollen vil bli utviklet, levert og rapportert i samsvar med retningslinjene for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Studiedeltakerne vil være kvinner med kortvarig, siktig og post-term graviditet og postnatale kvinner som bor i West Shoa Zone.

Et samfunnsgruppebasert rådgivningsprogram, som inkluderer en prosess med arrangert demonstrasjon av alle tilgjengelige metoder, vil bli gitt til kvinner med en prenatal periode utover 34 fullførte svangerskapsuker og postnatale kvinner i intervensjonsgruppen. Hensikten med demonstrasjonsmetoden vil være å forbedre tilbakekallingsstatus, beslutningsevne og informert fritt valg for postnatale kvinner på prevensjon. Den arrangerte demonstrasjonsmetoden vil bli utarbeidet med alle tilgjengelige prevensjonsmetoder, plakater og andre visuelle hjelpemidler. Eksperten på dette området vil arrangere en fellesskapsbasert demonstrasjonsveiledningsmetode steg-for-steg i 30 minutter som skaper fri diskusjon og meningsflyt blant deltakerne. Deltakerne kan finne sanntidsinformasjon om prevensjonsmetoder, inkludert fordeler, bivirkninger, hvordan de får dem, hvor lenge, om det er noen kostnader for metodene, og om det er indikasjoner på å avbryte eller endre metoden. En tilretteleggerveiledning vil gi trinnvise detaljer om hvordan du gjennomfører en demonstrasjon. De veiledede diskusjonene om familieplanlegging vil bli gitt basert på Verdens helseorganisasjons retningslinjer og kommunikasjonsverktøy. De er strukturert på grunnlag av sosial kognitiv teori, og adresserer faktorer som kan bidra til å redusere risikotaking og forbedre selveffektivitet og motivasjon, og i motiverende intervjuer, med aktiv lytting og en ikke-dømmende holdning. Gruppeveiledningen vil bli gitt i lokalmiljøet (Kebeles og skolesteder). Begge gruppene vil fylle ut et første spørreskjema ved baseline (T0) og ved sluttlinjen (12 måneder etter T0). Tidspunktet vil bli valgt til å falle sammen med datoene for deres postpartum omsorg og vaksinasjonsplaner. Fordi på dette tidspunktet er også en av kontaktpunktene for familieplanlegging integrasjon med andre tjenester, og de fleste kvinner planlegger for familieplanlegging under vaksinasjonsperioder. Deltakerne vil få utlevert brosjyren og andre visuelle hjelpemidler som et insentiv. Generelt vil det ikke forventes en betydelig endring i bruk av og preferanser for prevensjonsmetoder blant postnatale kvinner i kontrollgruppen sammenlignet med de kvinnene som mottar både individuell og gruppebasert rådgivning. I Etiopia avslørte studien også noen svakheter i trendene for rutinemessig familieplanleggingsrådgivning.

Prøvestørrelsen vil bli beregnet for å oppdage en forskjell på 15 prosentpoeng i prevensjon etter fødsel mellom de to armene. Baselineprevalensen av prevensjon etter fødsel ble estimert til å være 40 % i Etiopia, basert på de siste estimatene for demografi og helseundersøkelse (DHS). Forutsetningene inkluderer en intra-klynge korrelasjonskoeffisient (ρ = 0,03) (basert på forrige lignende studie), en forventet andel på 55 % av intervensjonsgruppekvinner og 40 % av kontrollgruppekvinner som viser postpartum prevensjonsbruk (et primært resultat), med et alfanivå på 0,05 etter 1 år fra baseline. Forutsetningene inkluderer også et 95 % konfidensintervall (KI), 10 % frafall, designeffekt eller såkalt variansinflasjonsfaktor (1+ρ(m-1)) (1+ 0,03 (21-1) av klyngen design på 1,6), og et prøvestørrelsesforhold på 1 mellom kontroll- og intervensjonsgruppene. Statistisk kraft vil bli maksimert individuelt etter å ha vurdert prøvestørrelsesbegrensninger, inkludert estimert antall kvalifiserte klynger. Den resulterende kraften er 80 % med en endelig prøveberegning av 299 postnatale kvinner i hver arm (598 utvalgskvinner for begge grupper).

En klynge i denne studien er definert som bosted for prenatale og postnatale kvinner som oppfyller inklusjonskriterier. Begrunnelsen bak randomisering av klynger fremfor individuelle kvinner er at kvinner som bor i samme bolig sannsynligvis vil ha mer like opplevelser enn de som bor i forskjellige boliger. I det hypotetiske tilfellet hvor randomisering utføres på individnivå, vil individuelle kvinner i samme bosted kunne randomiseres til ulike intervensjonsgrupper. I så fall vil det være større sannsynlighet for statistisk 'kontaminering' der kvinner i en bolig i intervensjonsgruppen kan dele informasjon fra den arrangerte demonstrasjonsmetoden med de som er tildelt kontrollgruppen i samme bolig. Den randomiserte klyngekontrollforsøket bidrar til å unngå dette potensialet for kontaminering. Tilfeldig tildeling av klynger til intervensjons- eller kontrollgrupper vil bruke et randomiseringsforhold på 1:1 uten restriksjoner (fullstendig randomisert). Derfor vil det gjøres stikkprøver i to trinn. I det første trinnet vil randomisering stratifiseres etter kvinnens bosted. Det er 584 kebeles i West Shoa Zone Oromia-regionen, og de vil bli stratifisert i to lag (stratum 1 = 55 urbane kebeles og stratum 2 = 529 landlige kebeles) basert på geografisk plassering. Hver kebele regnes som en klynge. Enheten for randomisering i dette trinnet er en klynge (kebele). Deretter, ved å bruke den enkle tilfeldige prøvetakingsteknikken, vil 14 kebele bli tilfeldig valgt for å være intervensjonskebele, og 14 kebele vil bli valgt til å være kontrollkebele, for totalt 28 kebele. Deretter vil alle gravide (sen) og postpartum kvinner i den valgte klyngen bli registrert for den 12-måneders postpartum perioden. Omtrent to uker før rekruttering vil vi først gjennomføre en husstandsopptelling fra dør til dør for å identifisere studiekvalifiserte kvinner blant de utvalgte klyngene (kebeles).

Rekruttering og datainnsamling vil foregå fra mars 2025 til mars 2026. En utdannet helsepersonell vil bruke et strukturert spørreskjema. Studien vil registrere kvinner i tre faser for å passe deres graviditet og postnatale tidsplaner. Deltakerne vil bli delt inn i ulike kull og motta intervensjonen hver for seg. Den første kohorten av kvinner inkluderer prenatale kvinner i slutten av svangerskapet (nær termin, termin og etter termin). Disse kohortene vil motta intervensjonen 3 ganger: før fødsel (T0), seks måneder (T1) og ni måneder (T2) etter fødselen. Den andre kohorten vil være postnatale kvinner med mindre enn 6 måneder. Disse gruppene vil motta intervensjonen 2 ganger: seks måneder (T0) og 9 måneder (T1) etter fødselen. Den tredje kohorten vil være kvinner med fødselsperiode på mellom seks og ni måneder. De vil motta intervensjonen etter ni måneder. Alle kohorter vil motta og fylle ut baseline-spørreskjemaet ved begynnelsen av studien (T0) og sluttlinje-spørreskjemaet 12 måneder (1 år) etter levering. Grunnskjemaet vil bli utfylt ved T0. Etter baseline-spørreskjemaet vil klyngene/Kebeles bli tilfeldig tilordnet en av de to intervensjonsarmene: kun rutinemessig familieplanleggingsrådgivning eller felles tilrettelegging av rutinemessig individuell rådgivning og gruppebasert. Under visningen av fellesskapets hus vil alle utvalgte kvinner bli kontaktet i fellesskapsinnstillingene.

Spørreskjemaet som skal brukes til denne studien er tatt fra et forhåndsvalidert spørreskjema som har blitt brukt til studier på samme område av forskningsspørsmål. Den vil også bli veiledet av etiopiske nasjonale retningslinjer for familieplanleggingstjenester. Spørsmål som ligner på dem som finnes i demografiske og helseundersøkelser er inkludert i spørreskjemaet. Bruken av metodene vil bli vurdert ved å spørre hvilken eller hvilke former for prevensjon (hvis noen) de bruker i dag og hvordan disse metodene vil bli brukt. Spørreskjemaet vil bli administrert av utdannede jordmødre i begge grupper. Et strukturert spørreskjema vil bli utarbeidet på engelsk, oversatt til A/Oromo, og deretter tilbake til engelsk av en profesjonell oversetter for å sjekke konsistensen av spørsmålene og sammenlignbarheten av funnene. Oversettelsen vil bli gjort for å møte forståelsen til lokale deltakere med amharisk og A/oromo-språk. I tillegg vil eksperter vurdere innholdsgyldigheten til spørreskjemaene, som vil bli fulgt av en forhåndstest for å identifisere endringer og avklare eventuelle tvetydigheter. Fortester av datainnsamlingsverktøyene vil bli utført med 5 % av utvalgsstørrelsen fra en populasjon med lignende egenskaper. Når disse forhåndstestdataene er analysert, vil vi gjøre de nødvendige justeringene før datainnsamlingen. De innsamlede dataene vil bli kontrollert for fullstendighet og inkonsekvens før databehandling. Deltakere som godtar å delta vil bli bedt om å gi skriftlig informert samtykke. Prosjektet vil samle inn omfattende grunndata om kvinners demografi, sosioøkonomiske status, medisinsk historie, reproduksjonshistorie og tidligere og nåværende graviditetsrelaterte faktorer. I løpet av baseline- og endline-spørreskjemaet vil kvinnene bli vurdert for prevensjonsbruk og metodevalg.

Grunnlinjedataene som vil bli samlet inn fra studiedeltakerne vil bli lagt inn i en Kobo-verktøykasse, og dataene vil bli renset og eksportert til STATA versjon 16. Endringer i det primære resultatet vil bli analysert ved å bruke data fra full-analysesettet, som inkluderte alle deltakere som gjennomgikk randomisering (intensjon om å behandle). Den justerte oddsratioen vil bli rapportert som baseline-parameteren ved bruk av prevensjonsbruk etter fødsel som en utfallsvariabel mens det justeres for alder, type familie, sivilstatus, utdanning, familieinntekt, yrke, antall vellykkede fødsel, type fødsel og antall svangerskapsbesøk(er) som konfoundere i regresjonsmodellen. Resultatet vil først tilpasses ved hjelp av en to-nivå bivariat modell. Variabler som er funnet å være signifikante under den to-nivå bivariate analysen vil bli analysert videre ved å bruke den multinomielle regresjonsmodellen (tier 1, tier og tier 3 kategorier).