Efecto de la prestación conjunta de asesoramiento grupal comunitario con asesoramiento individual sobre la anticoncepción posparto

Introducción

Las organizaciones mundiales de la salud recomiendan la planificación familiar posparto como un componente fundamental de la atención sanitaria que tiene el potencial de satisfacer el deseo de las mujeres de utilizar anticonceptivos y salvar millones de vidas maternas e infantiles en países de ingresos bajos y medios. Recomienda que después de que "una mujer haya dado a luz", debe evitar el embarazo durante al menos dos años antes del siguiente embarazo para aliviar los riesgos maternos, prenatales e infantiles. También es un determinante importante de la capacidad de las mujeres para ejercer su autonomía reproductiva y un facilitador clave de la igualdad de género y el empoderamiento de las mujeres. Además, es clave para alcanzar objetivos globales de salud pública, como los Objetivos de Desarrollo Sostenible en materia de salud sexual y reproductiva.

Por tanto, es fundamental empezar a utilizar anticonceptivos lo antes posible después del parto porque reduce el riesgo de un embarazo no deseado y prolonga el tiempo entre embarazos, lo que beneficia tanto la salud de las madres como la de los recién nacidos. Lo ideal es que los planes anticonceptivos se inicien como parte de la atención y el asesoramiento prenatal, especialmente porque se pueden proporcionar muchos métodos en el momento del parto o durante la estancia hospitalaria. Cuando se ofrece asesoramiento sobre anticonceptivos durante el período prenatal y posparto, la prevalencia del uso de anticonceptivos posparto, incluido el uso de métodos más eficaces, es mayor, especialmente cuando se ofrece en forma grupal en comparación con el asesoramiento individual. La mortalidad materna e infantil se puede prevenir combinando programas de atención prenatal, planificación familiar, atención posparto, vacunación y nutrición como un servicio integrado.

Métodos

Este estudio está diseñado como un ensayo controlado aleatorio grupal, no ciego, de dos brazos con mediciones iniciales y de seguimiento. Las mujeres perinatales entre los participantes del estudio serán asignadas aleatoriamente a cada brazo. Un brazo incluye únicamente asesoramiento individual de rutina sobre planificación familiar, y el otro grupo incluye la prestación conjunta de asesoramiento grupal comunitario con asesoramiento individual de rutina. El protocolo del ensayo se desarrollará, entregará e informará de acuerdo con las pautas de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT). Las participantes del estudio serán mujeres con embarazos cercanos, a término y posparto y mujeres posnatales que viven en la zona de West Shoa.

Se proporcionará un programa de asesoramiento comunitario, que incluye un proceso de demostración concertada de todos los métodos disponibles, a las mujeres con un período prenatal superior a las 34 semanas completas de embarazo y a las mujeres posnatales del grupo de intervención. El propósito del método de demostración será mejorar el estado de recuerdo, la capacidad de toma de decisiones y la libre elección informada de las mujeres posnatales sobre la anticoncepción. El método de demostración organizado se preparará con todos los métodos anticonceptivos disponibles, carteles y otras ayudas visuales. El experto en esta área organizará un método de demostración de asesoramiento basado en la comunidad paso a paso durante 30 minutos que genere una discusión libre y un flujo de opiniones entre los participantes. Los participantes pueden encontrar información en tiempo real sobre los métodos anticonceptivos, incluyendo las ventajas, efectos secundarios, cómo los reciben, por cuánto tiempo, si hay algún costo por los métodos y si hay alguna indicación para suspender o cambiar el método. Una guía para el facilitador proporcionará detalles paso a paso sobre cómo realizar una demostración. Las discusiones guiadas sobre planificación familiar se proporcionarán con base en las pautas y herramientas de comunicación de la Organización Mundial de la Salud. Se estructuran sobre la base de la teoría cognitiva social, abordando factores que podrían ayudar a reducir la asunción de riesgos y mejorar la autoeficacia y la motivación, y en la entrevista motivacional, con escucha activa y actitud sin prejuicios. El asesoramiento grupal se brindará en el entorno comunitario (Kebeles y escuelas). Ambos grupos completarán un primer cuestionario al inicio (T0) y al final (12 meses después de T0). El horario se elegirá para que coincida con las fechas de sus cronogramas de atención posparto y vacunación. Porque en esta época también es uno de los puntos de contacto para la integración de la planificación familiar con otros servicios, y la mayoría de las mujeres programan la planificación familiar durante los períodos de vacunación. Los participantes recibirán el folleto y otras ayudas visuales como incentivo. En general, no se esperará un cambio significativo en el uso y las preferencias de métodos anticonceptivos entre las mujeres posnatales del grupo de control en comparación con aquellas mujeres que reciben asesoramiento tanto individual como grupal. En Etiopía, el estudio también reveló algunas debilidades en las tendencias del asesoramiento rutinario sobre planificación familiar.

El tamaño de la muestra se calculará para detectar una diferencia de 15 puntos porcentuales en la anticoncepción posparto entre los dos brazos. Se estimó que la prevalencia inicial de la anticoncepción posparto era del 40% en Etiopía, según las estimaciones más recientes de la Encuesta Demográfica y de Salud (DHS). Los supuestos incluyen un coeficiente de correlación intragrupo (ρ = 0,03) (basado en un estudio similar anterior), una tasa esperada del 55% de las mujeres del grupo de intervención y del 40% de las mujeres del grupo de control que muestran el uso de anticonceptivos posparto (un resultado primario), con un nivel alfa de 0,05 después de 1 año desde el inicio. Los supuestos también incluyen un intervalo de confianza (IC) del 95%, una falta de respuesta del 10%, un efecto de diseño o el llamado factor de inflación de la varianza (1+ρ(m-1)) (1+ 0,03 (21-1) del grupo diseño de 1,6), y una relación de tamaño de muestra de 1 entre los grupos de control e intervención. El poder estadístico se maximizará individualmente después de considerar las limitaciones del tamaño de la muestra, incluido el número estimado de conglomerados elegibles. El poder resultante es del 80% con un cálculo de muestra final de 299 mujeres posnatales en cada brazo (598 mujeres de muestra para ambos grupos).

Un grupo en este estudio se define como la residencia de mujeres prenatales y posnatales que cumplen con los criterios de inclusión. El razonamiento detrás de la aleatorización de grupos en lugar de mujeres individuales es que las mujeres que residen en la misma residencia probablemente tendrán más experiencias similares que aquellas que viven en residencias diferentes. En el caso hipotético de que la aleatorización se realice a nivel individual, las mujeres individuales de la misma residencia podrían ser asignadas al azar a diferentes grupos de intervención. De ser así, habría una mayor probabilidad de "contaminación" estadística por la cual las mujeres dentro de una residencia en el grupo de intervención podrían compartir información del método de demostración organizado con aquellas asignadas al grupo de control dentro de la misma residencia. El ensayo de control aleatorio por conglomerados ayuda a evitar este potencial de contaminación. La asignación aleatoria de grupos a grupos de intervención o control utilizará una proporción de aleatorización de 1:1 sin restricciones (completamente aleatorizada). Por tanto, el muestreo aleatorio se realizará en dos etapas. En la primera etapa, la aleatorización se estratificará según la residencia de la mujer. Hay 584 kebeles en la región de Oromia de la Zona West Shoa, y se estratificarán en dos estratos (estrato 1 = 55 kebeles urbanos y estrato 2 = 529 kebeles rurales) según la ubicación geográfica. Cada kebele se considera un grupo. La unidad de aleatorización en este paso es un grupo (kebele). Luego, utilizando la técnica de muestreo aleatorio simple, se seleccionarán al azar 14 kebele para que sean el kebele de intervención y se seleccionarán 14 kebele para que sean el kebele de control, para un total de 28 kebeles. Después de eso, todas las mujeres embarazadas (tardías) y en posparto del grupo elegido se inscribirán para el período posparto de 12 meses. Aproximadamente dos semanas antes del reclutamiento, primero realizaremos una enumeración de hogares puerta a puerta para identificar mujeres elegibles para el estudio entre los grupos seleccionados (kebeles).

El reclutamiento y la recopilación de datos serán desde marzo de 2025 hasta marzo de 2026. Un proveedor de salud capacitado empleará un cuestionario estructurado. El estudio inscribirá a mujeres en tres fases para adaptarse a sus calendarios de embarazo y posparto. Los participantes se dividirán en diferentes cohortes y recibirán la intervención por separado. La primera cohorte de mujeres incluye mujeres prenatales en la última etapa del embarazo (casi a término, a término y postérmino). Esas cohortes recibirán la intervención 3 veces: antes del parto (T0), a los seis meses (T1) y nueve meses (T2) posparto. La segunda cohorte estará formada por mujeres posnatales con menos de 6 meses. Esos grupos recibirán la intervención 2 veces: a los seis meses (T0) y a los 9 meses (T1) posparto. La tercera cohorte estará formada por mujeres cuyo puerperio sea de entre seis y nueve meses. Estos recibirán la intervención a los nueve meses. Todas las cohortes recibirán y completarán el cuestionario inicial al comienzo del estudio (T0) y el cuestionario final a los 12 meses (1 año) después del parto. El cuestionario de referencia se completará en T0. Después del cuestionario de referencia, los grupos/Kebeles serán asignados aleatoriamente a uno de los dos brazos de intervención: asesoramiento de rutina sobre planificación familiar únicamente o prestación conjunta de asesoramiento de rutina individual y grupal. Durante la evaluación de la casa comunitaria, se contactará a todas las mujeres seleccionadas en entornos comunitarios.

El cuestionario que se utilizará para este estudio se adopta a partir de un cuestionario previamente validado que se ha utilizado para estudios sobre la misma área de preguntas de investigación. También se guiará por las directrices nacionales etíopes para los servicios de planificación familiar. El cuestionario incluye preguntas similares a las que se encuentran en las Encuestas Demográficas y de Salud. El uso de métodos se evaluará preguntando qué forma o formas de anticoncepción (si corresponde) están usando actualmente y cómo se usarán estos métodos. El cuestionario será administrado por parteras capacitadas en ambos grupos. Un traductor profesional preparará un cuestionario estructurado en inglés, lo traducirá al A/Oromo y luego lo devolverá al inglés para verificar la coherencia de las preguntas y la comparabilidad de los hallazgos. La traducción se realizará para satisfacer la comprensión de los participantes locales con las lenguas amárico y a/oromo. Además, los expertos revisarán la validez del contenido de los cuestionarios, a lo que seguirá una prueba previa para identificar cambios y aclarar cualquier ambigüedad. Se realizarán pruebas previas de las herramientas de recopilación de datos con el 5% del tamaño de la muestra de una población con características similares. Una vez que se hayan analizado estos datos previos a la prueba, realizaremos los ajustes necesarios antes de la recopilación de datos. Se comprobará que los datos recopilados estén completos y sean inconsistentes antes del procesamiento de datos. A los participantes que acepten participar se les pedirá que proporcionen su consentimiento informado por escrito. El proyecto recopilará datos de referencia completos sobre la demografía, el estatus socioeconómico, el historial médico, el historial reproductivo y los factores relacionados con el embarazo pasado y actual de las mujeres. Durante el cuestionario inicial y final, se evaluará a las mujeres en cuanto al uso de anticonceptivos y la elección de métodos.

Los datos de referencia que se recopilarán de los participantes del estudio se ingresarán en una caja de herramientas de Kobo, y los datos se limpiarán y exportarán a STATA versión 16. Los cambios en el resultado primario se analizarán utilizando datos del conjunto de análisis completo, que incluyó a todos los participantes que se sometieron a aleatorización (intención de tratar). El odds ratio ajustado se informará como parámetro de referencia utilizando el uso de anticonceptivos posparto como variable de resultado mientras se ajusta por edad, tipo de familia, estado civil, educación, ingresos familiares, ocupación, número de partos exitosos, tipo de parto y número de visitas a la clínica prenatal como factores de confusión en el modelo de regresión. El resultado se ajustará primero mediante un modelo bivariado de dos niveles. Las variables que se consideren significativas durante el análisis bivariado de dos niveles se analizarán más a fondo utilizando el modelo de regresión multinomial (categorías de nivel 1, nivel y nivel 3).