Efeito da prestação conjunta de aconselhamento baseado em grupo comunitário com aconselhamento individual na contracepção pós-parto

Introdução

As Organizações Mundiais de Saúde recomendam o planeamento familiar pós-parto como uma componente crítica dos cuidados de saúde que tem o potencial de satisfazer o desejo das mulheres pela contracepção e salvar milhões de vidas maternas e infantis em países de baixo e médio rendimento. Recomenda que depois de “uma mulher dar à luz”, ela evite a gravidez durante pelo menos dois anos antes da próxima gravidez para aliviar os riscos maternos, pré-natais e infantis. É também um determinante importante da capacidade das mulheres de exercerem a sua autonomia reprodutiva e um facilitador fundamental da igualdade de género e do empoderamento das mulheres. Além disso, é fundamental para alcançar os objetivos globais de saúde pública, como os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável sobre saúde sexual e reprodutiva.

Portanto, é fundamental começar a usar métodos contraceptivos o mais rápido possível após o parto, pois diminui o risco de uma gravidez indesejada e prolonga o tempo entre as gestações, o que beneficia a saúde das mães e dos recém-nascidos. Os planos contraceptivos devem ser idealmente iniciados como parte dos cuidados e aconselhamento pré-natal, especialmente porque muitos métodos podem ser fornecidos no momento do parto ou durante a internação hospitalar. Quando o aconselhamento contraceptivo é oferecido durante o período pré-natal e pós-parto, a prevalência do uso de contraceptivos pós-parto, incluindo o uso de métodos mais eficazes, é maior, especialmente quando é oferecido em grupo em comparação com o aconselhamento individual. A mortalidade materna e infantil pode ser evitada combinando cuidados pré-natais, planeamento familiar, cuidados pós-parto, vacinação e programas de nutrição como um serviço integrado.

Métodos

Este estudo foi concebido como um ensaio clínico controlado randomizado, de dois braços, não cego, com medidas de linha de base e acompanhamento. As mulheres perinatais entre os participantes do estudo serão designadas aleatoriamente para cada braço. Um braço inclui apenas aconselhamento individual de rotina sobre planejamento familiar, e o outro grupo inclui fornecimento conjunto de aconselhamento baseado em grupo comunitário com aconselhamento individual de rotina. O protocolo do ensaio será desenvolvido, entregue e relatado de acordo com as diretrizes dos Padrões Consolidados de Relatórios de Ensaios (CONSORT). Os participantes do estudo serão mulheres com gestações de curto, termo e pós-termo e mulheres pós-natais que vivem na zona West Shoa.

Um programa de aconselhamento baseado em grupos comunitários, que inclui um processo de demonstração organizada de todos os métodos disponíveis, será fornecido às mulheres com período pré-natal superior a 34 semanas completas de gravidez e às mulheres pós-natais no grupo de intervenção. O objetivo do método de demonstração será melhorar o status de recall, a capacidade de tomada de decisão e a livre escolha informada das mulheres pós-natais sobre contracepção. O método de demonstração organizado será preparado com todos os métodos contraceptivos disponíveis, cartazes e outros recursos visuais. O especialista nesta área organizará um método de aconselhamento de demonstração baseado na comunidade, passo a passo, durante 30 minutos, que cria uma discussão livre e um fluxo de opiniões entre os participantes. Os participantes podem encontrar informações em tempo real sobre os métodos contraceptivos, incluindo as vantagens, efeitos colaterais, como os recebem, por quanto tempo, se há algum custo para os métodos e se há alguma indicação para descontinuar ou alterar o método. Um guia do facilitador fornecerá detalhes passo a passo sobre como conduzir uma demonstração. As discussões orientadas sobre planejamento familiar serão fornecidas com base nas diretrizes e ferramentas de comunicação da Organização Mundial da Saúde. Estão estruturados com base na teoria social cognitiva, abordando fatores que podem ajudar a reduzir a assunção de riscos e melhorar a autoeficácia e a motivação, e em entrevistas motivacionais, com escuta ativa e uma atitude sem julgamentos. O aconselhamento em grupo será fornecido no ambiente comunitário (Kebeles e escolas). Ambos os grupos preencherão um primeiro questionário no início do estudo (T0) e no final (12 meses após T0). O horário será escolhido para coincidir com as datas dos cuidados pós-parto e calendários de imunização. Porque neste momento é também um dos pontos de contacto para a integração do planeamento familiar com outros serviços, sendo que a maioria das mulheres agenda o planeamento familiar durante os períodos de imunização. Os participantes receberão o folheto e outros recursos visuais como incentivo. Em geral, não será esperada uma mudança significativa no uso e nas preferências de métodos contraceptivos entre as mulheres pós-natais do grupo de controlo em comparação com aquelas mulheres que recebem aconselhamento individual e em grupo. Na Etiópia, o estudo também revelou algumas fragilidades nas tendências do aconselhamento de rotina sobre planeamento familiar.

O tamanho da amostra será calculado para detectar uma diferença de 15 pontos percentuais na contracepção pós-parto entre os dois braços. A prevalência inicial da contracepção pós-parto foi estimada em 40% na Etiópia, com base nas estimativas mais recentes do Inquérito Demográfico e de Saúde (DHS). As suposições incluem um coeficiente de correlação intra-cluster (ρ = 0,03) (com base no estudo semelhante anterior), uma taxa esperada de 55% de mulheres do grupo de intervenção e 40% de mulheres do grupo de controle mostrando uso de contraceptivos pós-parto (um resultado primário), com um nível alfa de 0,05 após 1 ano da linha de base. As suposições também incluem um intervalo de confiança (CI) de 95%, 10% de não resposta, efeito de design ou o chamado fator de inflação de variância (1+ρ(m-1)) (1+ 0,03 (21-1) de cluster desenho de 1,6) e uma proporção de tamanho de amostra de 1 entre os grupos controle e intervenção. O poder estatístico será maximizado individualmente após considerar as restrições de tamanho da amostra, incluindo o número estimado de clusters elegíveis. O poder resultante é de 80% com um cálculo amostral final de 299 mulheres pós-natais em cada braço (598 mulheres amostrais para ambos os grupos).

Um cluster neste estudo é definido como a residência de mulheres pré-natais e pós-natais que atendem aos critérios de inclusão. O raciocínio por trás da randomização de grupos em vez de mulheres individuais é que as mulheres que residem na mesma residência provavelmente terão experiências mais semelhantes do que aquelas que vivem em residências diferentes. No caso hipotético em que a aleatorização é realizada a nível individual, então mulheres individuais na mesma residência poderiam ser aleatorizadas para diferentes grupos de intervenção. Se assim for, haveria uma maior probabilidade de “contaminação” estatística, através da qual as mulheres dentro de uma residência no grupo de intervenção poderiam partilhar informações do método de demonstração organizado com aquelas atribuídas ao grupo de controlo dentro da mesma residência. O ensaio de controle randomizado por cluster ajuda a evitar esse potencial de contaminação. A atribuição aleatória de clusters para grupos de intervenção ou controle usará uma proporção de randomização de 1:1 sem restrição (completamente randomizado). Portanto, a amostragem aleatória será feita em duas etapas. Na primeira etapa, a randomização será estratificada por residência da mulher. Existem 584 kebeles na região de West Shoa Zone Oromia, e eles serão estratificados em dois estratos (estrato 1 = 55 kebeles urbanos e estrato 2 = 529 kebeles rurais) com base na localização geográfica. Cada kebele é considerado um cluster. A unidade de randomização nesta etapa é um cluster (kebele). Então, usando a técnica de amostragem aleatória simples, 14 kebele serão selecionados aleatoriamente para ser o kebele de intervenção, e 14 kebele serão selecionados para ser o kebele de controle, para um total de 28 kebeles. Depois disso, todas as gestantes (tardias) e puérperas do cluster escolhido serão inscritas para o período pós-parto de 12 meses. Aproximadamente duas semanas antes do recrutamento, realizaremos primeiro uma enumeração domiciliar de porta em porta para identificar mulheres elegíveis para estudo entre os grupos selecionados (kebeles).

O recrutamento e a coleta de dados ocorrerão de março de 2025 a março de 2026. Um profissional de saúde treinado empregará um questionário estruturado. O estudo inscreverá mulheres em três fases para se adequar aos seus horários de gravidez e pós-natal. Os participantes serão divididos em diferentes coortes e receberão a intervenção separadamente. A primeira coorte de mulheres inclui mulheres pré-natais no final da gravidez (próximo ao termo, a termo e pós-termo). Essas coortes receberão a intervenção 3 vezes: antes do parto (T0), seis meses (T1) e nove meses (T2) pós-parto. A segunda coorte será composta por mulheres pós-natais com menos de 6 meses. Esses grupos receberão a intervenção 2x: aos seis meses (T0) e aos 9 meses (T1) pós-parto. A terceira coorte será composta por mulheres cujo período pós-parto é entre seis e nove meses. Esses receberão a intervenção aos nove meses. Todas as coortes receberão e preencherão o questionário inicial no início do estudo (T0) e o questionário final 12 meses (1 ano) após o parto. O questionário de linha de base será preenchido em T0. Após o questionário de linha de base, os clusters/Kebeles serão atribuídos aleatoriamente a um dos dois braços de intervenção: apenas aconselhamento de planejamento familiar de rotina ou fornecimento conjunto de aconselhamento individual de rotina e baseado em grupo. Durante a triagem na casa comunitária, todas as mulheres selecionadas serão contatadas em ambientes comunitários.

O questionário que será utilizado para este estudo é adotado a partir de um questionário pré-validado que foi utilizado para estudos na mesma área de questões de pesquisa. Também será orientado pelas directrizes nacionais etíopes para serviços de planeamento familiar. Perguntas semelhantes às encontradas nas Pesquisas Demográficas e de Saúde estão incluídas no questionário. O uso de métodos será avaliado perguntando qual forma ou formas de contracepção (se houver) eles estão usando atualmente e como esses métodos serão usados. O questionário será aplicado por parteiras treinadas em ambos os grupos. Um questionário estruturado será preparado em inglês, traduzido para A/Oromo e depois novamente para inglês por um tradutor profissional para verificar a consistência das perguntas e a comparabilidade dos resultados. A tradução será feita para atender ao entendimento dos participantes locais com as línguas amárica e A/Oromo. Além disso, os especialistas irão analisar a validade de conteúdo dos questionários, que será seguida de um pré-teste para identificar alterações e esclarecer qualquer ambiguidade. Os pré-testes dos instrumentos de coleta de dados serão realizados com 5% do tamanho da amostra de uma população com características semelhantes. Uma vez analisados ​​os dados do pré-teste, faremos os ajustes necessários antes da coleta de dados. Os dados coletados serão verificados quanto à integridade e inconsistências antes do processamento dos dados. Os participantes que concordarem em participar serão solicitados a fornecer consentimento informado por escrito. O projecto irá recolher dados de base abrangentes sobre a demografia das mulheres, o estatuto socioeconómico, o historial médico, o historial reprodutivo e factores passados ​​e actuais relacionados com a gravidez. Durante o questionário inicial e final, as mulheres serão avaliadas quanto ao uso de anticoncepcionais e escolhas de métodos.

Os dados de linha de base que serão coletados dos participantes do estudo serão inseridos em uma caixa de ferramentas Kobo e os dados serão limpos e exportados para o STATA versão 16. As alterações no desfecho primário serão analisadas usando dados do conjunto de análise completo, que incluiu todos os participantes submetidos à randomização (intenção de tratar). A razão de chances ajustada será relatada como parâmetro de linha de base usando o uso de anticoncepcionais pós-parto como variável de resultado, ajustando para idade, tipo de família, estado civil, educação, renda familiar, ocupação, número de partos bem-sucedidos, tipo de parto e número de consulta(s) clínica(ões) pré-natal(ões) como fatores de confusão no modelo de regressão. O resultado será ajustado primeiro usando um modelo bivariado de dois níveis. As variáveis ​​consideradas significativas durante a análise bivariada de dois níveis serão analisadas posteriormente usando o modelo de regressão multinomial (categorias de nível 1, nível e nível 3).