Effet de la manœuvre de recrutement pulmonaire assistée par ultrasons sur la prévention de l'atélectasie périopératoire

Les complications pulmonaires postopératoires sont associées à une mortalité et une morbidité accrues. Ces complications surviennent chez 2,8 % de tous les patients et leur taux peut atteindre 14,5 % dans les chirurgies à haut risque. La ventilation mécanique vise à améliorer les échanges gazeux, à réduire le travail respiratoire et à assurer la sédation et la relaxation musculaire. Tout en atteignant ces objectifs, il est crucial d’éviter les lésions pulmonaires induites par le ventilateur. Étant donné qu’environ 234 millions de personnes sont ventilées mécaniquement pendant une anesthésie chaque année, la réduction des effets de l’anesthésie et de la ventilation mécanique revêt une grande importance. Par conséquent, des efforts sont en cours pour développer des stratégies de ventilation protectrice pendant l’anesthésie.

La fonction principale des poumons est d’assurer des échanges gazeux adéquats en maintenant des niveaux normaux d’oxygène dans le sang et en éliminant le dioxyde de carbone. Ceci est réalisé en optimisant les volumes pulmonaires pendant la période périopératoire. L'anesthésie générale provoque des modifications de la physiologie respiratoire, affectant à la fois l'oxygénation et l'élimination du dioxyde de carbone. Les effets de l'anesthésie sur la fonction pulmonaire se poursuivent pendant la période postopératoire, affectant la fonction pulmonaire. Les facteurs influençant la fonction pulmonaire comprennent la perte de conscience, le mode de ventilation, le positionnement du patient et les effets des agents anesthésiques. Ces effets se manifestent par des modifications des volumes pulmonaires, de la résistance des voies respiratoires et de l'observance, qui à leur tour modifient le rapport ventilation/perfusion (V/Q). Bien que les nouveaux agents utilisés dans la pratique de l'anesthésie puissent avoir moins d'effets secondaires, ils n'éliminent pas tous les effets indésirables de l'anesthésie générale. Une compréhension approfondie de la physiologie pulmonaire aide à prévenir les complications potentielles pendant l'anesthésie et la période postopératoire.

L'atélectasie survient chez la plupart des patients sous anesthésie générale, avec un taux d'incidence chez les enfants allant de 68 % à 100 %. Les complications respiratoires, notamment l'atélectasie, sont les événements indésirables les plus courants en anesthésie pédiatrique. Les enfants plus petits et les nourrissons sont particulièrement sensibles à l'hypoxémie en raison de leurs capacités résiduelles plus petites et de leurs exigences métaboliques accrues. L'atélectasie affecte l'oxygénation de ces enfants et exacerbe les problèmes respiratoires. Cette condition représente un problème important qui nécessite une surveillance et une intervention attentives pendant la chirurgie et l’anesthésie.

Ces dernières années, l’échographie pulmonaire a été de plus en plus utilisée à cette fin. Il a un large éventail d'applications, notamment la vérification de l'intubation, la détection du pneumothorax, de l'épanchement pleural, de l'œdème pulmonaire et de l'atélectasie.

L'application de la PEP et la réalisation de manœuvres de recrutement sont bénéfiques pour prévenir l'atélectasie. Cependant, les données sur la durée, la fréquence et l'application exacte de ces techniques dans les tranches d'âge pédiatriques sont limitées.

Parmi les méthodes de détection de l’atélectasie, l’échographie pulmonaire est de plus en plus reconnue comme une technique rapide, simple, non invasive et sans rayonnement. L'échographie pulmonaire a démontré une sensibilité et une spécificité fiables dans le diagnostic de l'atélectasie liée à l'anesthésie chez les enfants.

L’importance de prévenir l’atélectasie, en particulier dans le groupe d’âge pédiatrique, est significative. Par conséquent, dans notre étude, nous avions pour objectif d'évaluer le degré d'atélectasie liée à l'anesthésie chez les enfants par échographie pulmonaire et d'évaluer l'efficacité des manœuvres de recrutement dans la prévention des complications respiratoires.

Dans l'analyse de puissance réalisée avant l'étude, sur la base d'études antérieures, la taille minimale de l'échantillon requise pour obtenir une taille d'effet (f) de 0,4, un taux d'erreur de type I de 0,05, un taux d'erreur de type II de 0,20 et une puissance de 0,80 correspondait à 66 participants. Compte tenu d'un taux d'abandon de 20 % au cours de la période de suivi, il a été décidé d'inclure un total de 78 patients dans l'étude.

Patients âgés de 1 à 14 ans avec un statut physique ASA de 1 à 3 et subissant des interventions chirurgicales d'une durée minimale de 2 heures seront inclus dans l'étude.

Patients ayant un statut physique ASA de 4, y compris ceux présentant des maladies pulmonaires définies (par exemple, asthme nécessitant des médicaments et ayant eu deux visites aux urgences au cours de l'année écoulée), une prématurité (< 36 semaines de gestation / dysplasie broncho-pulmonaire), une mucoviscidose, un syndrome syndromique diagnostiqué. maladies cardiaques congénitales, radiographies thoraciques anormales, déformations de la paroi thoracique ou antécédents de chirurgie thoracique antérieure, ainsi que celles subissant la chirurgie laparoscopique, sera exclue de l'étude.

Tous les patients recevront une prémédication avec du midazolam (0,05 à 1 mg/kg) si un accès intraveineux est établi, avant leur transfert en salle d'opération. À l'arrivée, une surveillance standard sera lancée, comprenant des mesures de SpO2, d'ECG et de pression artérielle non invasive. Après préoxygénation avec 100 % d'oxygène, l'induction sera réalisée avec du thiopental 5 mg/kg ou du propofol 2 mg/kg, du fentanyl 2 mcg/kg et du rocuronium 0,6 mg/kg. Après l'intubation trachéale, la ventilation mécanique sera configurée en mode pression contrôlée avec un volume courant de 8 ml/kg, une PEP de 5 cmH2O, une FIO2 de 40 % et une fréquence respiratoire ajustée pour maintenir EtCO2 dans la plage de 35 à 45 mmHg. . Le maintien de l'anesthésie sera réalisé avec du sévoflurane et de l'oxygène. Pendant l'émergence, le sugammadex 2 mg/kg sera administré comme agent d'inversion neuromusculaire. Le système de notation Aldrete sera utilisé pour évaluer l'état de préparation du patient au transfert vers l'unité de réveil.

GROUPE 1 : la PEP sera fixée à 5 cmH2O, et aucune manœuvre de recrutement ne sera effectuée.

GROUPE 2 : PEP sera fixée à 5 cmH2O. Avant l'extubation, une manœuvre de recrutement sera effectuée avec un Plato P max : 35 cmH2O, délivrant 6 respirations à une capacité vitale de 2 fois, avec un rapport I/E de 1 : 1.

GROUPE 3 : PEP sera fixée à 5 cmH2O. Avant l'extubation, une manœuvre de recrutement sera réalisée avec un Plato P max : 35 cmH2O, délivrant 3 respirations en décubitus latéral gauche et 3 respirations en décubitus latéral droit, à une capacité vitale de 2 fois, avec un I/ Rapport E de 1:1.

L'échographie pulmonaire sera réalisée aux moments suivants : 1) avant l'induction, 2) à 5 minutes après l'induction, 3) avant la manœuvre de recrutement et 4) à 5 minutes après l'extubation.

Les poumons seront évalués en divisant chaque hémithorax en 6 régions. L'évaluation comprendra le glissement pleural, les lignes A, les bronchogrammes aériens, le score B et le score de consolidation. Les deux points PLAPS seront évalués pour le score B et le score de consolidation.

Dès le début de l'opération, les paramètres suivants seront enregistrés toutes les heures : fréquence cardiaque (FC), pression artérielle (PAB), saturation en oxygène (SpO2), fraction d'oxygène inspiré (FIO2), CO2 de fin d'expiration (ETCO2), pression de pointe (Ppeak), pression PLATO, pression delta et conformité.

Pendant la période postopératoire de 24 heures, les éléments suivants seront documentés : la température, la désaturation, les besoins en oxygène et la nécessité d'investigations radiologiques supplémentaires.