Effetto della manovra di reclutamento polmonare assistita da ultrasuoni sulla prevenzione dell'atelettasia perioperatoria

Le complicanze polmonari postoperatorie sono associate ad un aumento della mortalità e della morbilità. Queste complicazioni si verificano nel 2,8% di tutti i pazienti e la percentuale può raggiungere il 14,5% negli interventi chirurgici ad alto rischio. La ventilazione meccanica ha lo scopo di migliorare lo scambio di gas, ridurre il lavoro respiratorio e fornire sedazione e rilassamento muscolare. Nel raggiungere questi obiettivi, è fondamentale evitare danni polmonari indotti dal ventilatore. Dato che ogni anno circa 234 milioni di persone vengono ventilate meccanicamente durante l’anestesia, ridurre gli effetti dell’anestesia e della ventilazione meccanica è di grande importanza. Pertanto, sono in corso sforzi per sviluppare strategie di ventilazione protettiva durante l’anestesia.

La funzione primaria dei polmoni è garantire un adeguato scambio di gas mantenendo normali livelli di ossigeno nel sangue ed eliminando l'anidride carbonica. Ciò si ottiene ottimizzando i volumi polmonari durante il periodo perioperatorio. L'anestesia generale provoca cambiamenti nella fisiologia respiratoria, influenzando sia l'ossigenazione che l'eliminazione dell'anidride carbonica. Gli effetti dell'anestesia sulla funzione polmonare continuano nel periodo postoperatorio, influenzando la funzione polmonare. I fattori che influenzano la funzione polmonare comprendono la perdita di coscienza, la modalità di ventilazione, il posizionamento del paziente e gli effetti degli agenti anestetici. Questi effetti si manifestano come cambiamenti nei volumi polmonari, nella resistenza delle vie aeree e nella compliance, che a loro volta alterano il rapporto ventilazione/perfusione (V/Q). Anche se i nuovi agenti utilizzati nella pratica anestesiologica possono avere meno effetti collaterali, non eliminano tutti gli effetti avversi dell’anestesia generale. Una conoscenza approfondita della fisiologia polmonare aiuta a prevenire potenziali complicanze durante l'anestesia e il periodo postoperatorio.

L'atelettasia si verifica nella maggior parte dei pazienti in anestesia generale, con un tasso di incidenza nei bambini che varia dal 68% al 100%. Le complicanze respiratorie, inclusa l’atelettasia, rappresentano gli eventi avversi più comuni nell’anestesia pediatrica. I bambini più piccoli e i neonati sono particolarmente suscettibili all’ipossiemia a causa delle loro minori capacità residue e dell’aumento delle richieste metaboliche. L'atelettasia influisce sull'ossigenazione in questi bambini e aggrava i problemi respiratori. Questa condizione rappresenta un problema significativo che richiede un attento monitoraggio e intervento durante l'intervento chirurgico e l'anestesia.

Negli ultimi anni l’ecografia polmonare è stata sempre più utilizzata per questo scopo. Ha una vasta gamma di applicazioni, inclusa la verifica dell'intubazione, il rilevamento di pneumotorace, versamento pleurico, edema polmonare e atelettasia.

L’applicazione della PEEP e l’esecuzione di manovre di reclutamento sono utili per prevenire l’atelettasia. Tuttavia, i dati sulla durata, sulla frequenza e sull’esatta applicazione di queste tecniche nei gruppi di età pediatrica sono limitati.

Tra i metodi per rilevare l'atelettasia, l'ecografia polmonare è sempre più riconosciuta come una tecnica rapida, semplice, non invasiva e priva di radiazioni. L’ecografia polmonare ha dimostrato sensibilità e specificità affidabili nella diagnosi di atelettasia correlata all’anestesia nei bambini.

L’importanza di prevenire l’atelettasia, soprattutto nella fascia di età pediatrica, è significativa. Pertanto, nel nostro studio, abbiamo mirato a valutare il grado di atelettasia correlata all'anestesia nei bambini utilizzando l'ecografia polmonare e a valutare l'efficacia delle manovre di reclutamento nella prevenzione delle complicanze respiratorie

Nell'analisi di potenza condotta prima dello studio, sulla base di studi precedenti, la dimensione minima del campione richiesta per ottenere una dimensione dell'effetto (f) di 0,4, un tasso di errore di tipo I di 0,05, un tasso di errore di tipo II di 0,20 e una potenza di 0,80 risulta essere 66 partecipanti. Considerando un tasso di abbandono del 20% durante il periodo di follow-up, si è deciso di includere nello studio un totale di 78 pazienti.

Saranno inclusi nello studio pazienti di età compresa tra 1 e 14 anni con una classificazione dello stato fisico ASA da 1 a 3 e sottoposti a procedure chirurgiche della durata minima di 2 ore.

Pazienti con una classificazione dello stato fisico ASA pari a 4, compresi quelli con malattie polmonari definite (ad esempio, asma che richiede farmaci e che hanno avuto due visite di emergenza nell'ultimo anno), prematurità (< 36 settimane di gestazione / displasia broncopolmonare), fibrosi cistica, diagnosi di sindrome sindromica patologie cardiache congenite, radiografie del torace anomale, deformità della parete toracica o anamnesi di precedente intervento di chirurgia toracica, così come i pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica, verranno esaminati esclusi dallo studio.

Tutti i pazienti verranno premedicati con midazolam (0,05-1 mg/kg) se viene stabilito l'accesso endovenoso, prima del trasferimento in sala operatoria. All'arrivo verrà avviato il monitoraggio standard, comprese misurazioni SpO2, ECG e pressione sanguigna non invasiva. Dopo la preossigenazione con ossigeno al 100%, l'induzione verrà eseguita utilizzando tiopentale 5 mg/kg o propofol 2 mg/kg, fentanil 2 mcg/kg e rocuronio 0,6 mg/kg. Dopo l'intubazione tracheale, la ventilazione meccanica sarà configurata in modalità a pressione controllata con un volume corrente di 8 ml/kg, PEEP di 5 cmH2O, FIO2 del 40% e una frequenza respiratoria regolata per mantenere l'EtCO2 entro l'intervallo di 35-45 mmHg . Il mantenimento dell'anestesia sarà ottenuto con sevoflurano e ossigeno. Durante l'emergenza, verrà somministrato sugammadex 2 mg/kg come agente di inversione neuromuscolare. Il sistema di punteggio Aldrete sarà utilizzato per valutare la disponibilità del paziente al trasferimento all'unità di recupero.

GRUPPO 1: la PEEP sarà impostata a 5 cmH2O e non verrà eseguita alcuna manovra di reclutamento.

GRUPPO 2: la PEEP sarà impostata a 5 cmH2O. Prima dell'estubazione, verrà condotta una manovra di reclutamento con una P Plato max: 35 cmH2O, erogando 6 respiri ad una capacità vitale di 2 volte, con un rapporto I/E di 1:1.

GRUPPO 3: la PEEP sarà impostata a 5 cmH2O. Prima dell'estubazione, verrà eseguita una manovra di reclutamento con una P Plato max: 35 cmH2O, erogando 3 respiri in decubito laterale sinistro e 3 respiri in decubito laterale destro, ad una capacità vitale di 2 volte, con una I/ Rapporto E di 1:1.

L'ecografia polmonare verrà eseguita nei seguenti momenti: 1) prima dell'induzione, 2) al traguardo dei 5 minuti dopo l'induzione, 3) prima della manovra di reclutamento e 4) al traguardo dei 5 minuti dopo l'estubazione.

I polmoni verranno valutati dividendo ciascun emitorace in 6 regioni. La valutazione includerà lo scorrimento pleurico, le linee A, i broncogrammi aerei, il punteggio B e il punteggio di consolidamento. Entrambi i punti PLAPS verranno valutati per il punteggio B e per il punteggio di consolidamento.

Dall'inizio dell'intervento verranno registrati ogni ora i seguenti parametri: frequenza cardiaca (HR), pressione arteriosa (ABP), saturazione di ossigeno (SpO2), frazione di ossigeno inspirato (FIO2), CO2 di fine espirazione (ETCO2), pressione di picco (Ppeak), pressione PLATO, pressione delta e conformità.

Durante le 24 ore postoperatorie verranno documentati: temperatura, desaturazione, fabbisogno di ossigeno e necessità di ulteriori indagini radiologiche.