Efeito da manobra de recrutamento pulmonar assistida por ultrassom na prevenção de atelectasia perioperatória

As complicações pulmonares pós-operatórias estão associadas ao aumento da mortalidade e morbidade. Essas complicações ocorrem em 2,8% de todos os pacientes, e a taxa pode chegar a 14,5% em cirurgias de alto risco. A ventilação mecânica tem como objetivo melhorar as trocas gasosas, reduzir o trabalho respiratório e proporcionar sedação e relaxamento muscular. Ao atingir estes objetivos, é crucial evitar lesões pulmonares induzidas pelo ventilador. Dado que aproximadamente 234 milhões de pessoas são ventiladas mecanicamente durante a anestesia a cada ano, a redução dos efeitos da anestesia e da ventilação mecânica é de grande importância. Portanto, estão em andamento esforços para desenvolver estratégias de ventilação protetora durante a anestesia.

A principal função dos pulmões é garantir a troca gasosa adequada, mantendo os níveis normais de oxigênio no sangue e eliminando o dióxido de carbono. Isto é conseguido otimizando os volumes pulmonares durante o período perioperatório. A anestesia geral provoca alterações na fisiologia respiratória, afetando tanto a oxigenação quanto a eliminação de dióxido de carbono. Os efeitos da anestesia na função pulmonar continuam no pós-operatório, impactando a função pulmonar. Os fatores que influenciam a função pulmonar incluem perda de consciência, modo de ventilação, posicionamento do paciente e efeitos de agentes anestésicos. Esses efeitos se manifestam como alterações nos volumes pulmonares, na resistência das vias aéreas e na complacência, que por sua vez alteram a relação ventilação/perfusão (V/Q). Embora os agentes mais novos usados ​​na prática anestésica possam ter menos efeitos colaterais, eles não eliminam todos os efeitos adversos da anestesia geral. Um conhecimento profundo da fisiologia pulmonar auxilia na prevenção de possíveis complicações durante a anestesia e no pós-operatório.

A atelectasia ocorre na maioria dos pacientes sob anestesia geral, com taxa de incidência em crianças variando de 68% a 100%. Complicações respiratórias, incluindo atelectasia, são os eventos adversos mais comuns em anestesia pediátrica. Crianças menores e bebês são particularmente suscetíveis à hipoxemia devido às suas menores capacidades residuais e ao aumento das demandas metabólicas. A atelectasia afeta a oxigenação dessas crianças e agrava os problemas respiratórios. Esta condição representa um problema significativo que requer monitoramento e intervenção cuidadosos durante a cirurgia e a anestesia.

Nos últimos anos, a ultrassonografia pulmonar tem sido cada vez mais utilizada para esse fim. Possui uma ampla gama de aplicações, incluindo verificação de intubação, detecção de pneumotórax, derrame pleural, edema pulmonar e atelectasia.

A aplicação da PEEP e a realização de manobras de recrutamento são benéficas na prevenção de atelectasias. No entanto, os dados sobre a duração, frequência e aplicação exata destas técnicas em grupos etários pediátricos são limitados.

Entre os métodos para detecção de atelectasia, a ultrassonografia pulmonar é cada vez mais reconhecida como uma técnica rápida, simples, não invasiva e livre de radiação. A ultrassonografia pulmonar demonstrou sensibilidade e especificidade confiáveis ​​no diagnóstico de atelectasias relacionadas à anestesia em crianças.

A importância da prevenção das atelectasias, principalmente na faixa etária pediátrica, é significativa. Portanto, em nosso estudo, objetivamos avaliar o grau de atelectasia relacionada à anestesia em crianças por meio da ultrassonografia pulmonar e avaliar a eficácia das manobras de recrutamento na prevenção de complicações respiratórias

Na análise de poder realizada antes do estudo, com base em estudos anteriores, o tamanho mínimo da amostra necessário para atingir um tamanho de efeito (f) de 0,4, uma taxa de erro Tipo I de 0,05, uma taxa de erro Tipo II de 0,20 e um poder de 0,80 foi encontrado em 66 participantes. Considerando uma taxa de abandono de 20% durante o período de acompanhamento, foi decidido incluir um total de 78 pacientes no estudo.

Serão incluídos no estudo pacientes de 1 a 14 anos com classificação de estado físico ASA de 1 a 3 e submetidos a procedimentos cirúrgicos com duração mínima de 2 horas.

Pacientes com classificação de estado físico ASA 4, incluindo aqueles com doenças pulmonares definidas (por exemplo, asma que necessita de medicação e que teve duas consultas de emergência no último ano), prematuridade (<36 semanas de gestação/displasia broncopulmonar), fibrose cística, síndrome sindrômica diagnosticada condições, doenças cardíacas congênitas, radiografias de tórax anormais, deformidades da parede torácica ou história de cirurgia torácica anterior, bem como aqueles submetidos à cirurgia laparoscópica, serão excluídos do estudo.

Todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam (0,05-1 mg/kg) se o acesso intravenoso for estabelecido, antes da transferência para a sala de cirurgia. Na chegada, o monitoramento padrão será iniciado, incluindo SpO2, ECG e medições não invasivas de pressão arterial. Após a pré-oxigenação com oxigênio a 100%, a indução será realizada com tiopental 5 mg/kg ou propofol 2 mg/kg, fentanil 2 mcg/kg e rocurônio 0,6 mg/kg. Após a intubação traqueal, a ventilação mecânica será configurada em modo de pressão controlada com volume corrente de 8 ml/kg, PEEP de 5 cmH2O, FIO2 de 40% e frequência respiratória ajustada para manter o EtCO2 na faixa de 35-45 mmHg . A manutenção da anestesia será realizada com sevoflurano e oxigênio. Durante a emergência, sugamadex 2 mg/kg será administrado como agente de reversão neuromuscular. O sistema de pontuação Aldrete será empregado para avaliar a prontidão do paciente para transferência para a unidade de recuperação.

GRUPO 1: A PEEP será fixada em 5 cmH2O e nenhuma manobra de recrutamento será realizada.

GRUPO 2: A PEEP será fixada em 5 cmH2O. Antes da extubação, será realizada manobra de recrutamento com Plato P max:35 cmH2O, realizando 6 respirações com capacidade vital de 2 vezes, com relação I/E de 1:1.

GRUPO 3: A PEEP será fixada em 5 cmH2O. Antes da extubação, será realizada manobra de recrutamento com Plato P max: 35 cmH2O, realizando 3 respirações em decúbito lateral esquerdo e 3 respirações em decúbito lateral direito, com capacidade vital de 2 vezes, com I/ Proporção E de 1:1.

A ultrassonografia pulmonar será realizada nos seguintes momentos: 1) antes da indução, 2) na marca de 5 minutos após a indução, 3) antes da manobra de recrutamento e 4) na marca de 5 minutos após a extubação.

Os pulmões serão avaliados dividindo cada hemitórax em 6 regiões. A avaliação incluirá deslizamento pleural, linhas A, broncogramas aéreos, pontuação B e pontuação de consolidação. Ambos os pontos PLAPS serão avaliados para pontuação B e pontuação de consolidação.

A partir do início da operação, serão registrados de hora em hora os seguintes parâmetros: frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), saturação de oxigênio (SpO2), fração inspirada de oxigênio (FIO2), CO2 expirado (ETCO2), pressão de pico (Ppeak), pressão PLATO, pressão delta e conformidade.

Durante o período pós-operatório de 24 horas, serão documentados: temperatura, dessaturação, necessidade de oxigênio e necessidade de investigações radiológicas adicionais.