Effect van echografie-ondersteunde longrekruteringsmanoeuvre op het voorkomen van perioperatieve atelectase

Postoperatieve longcomplicaties gaan gepaard met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit. Deze complicaties komen voor bij 2,8% van alle patiënten, en dit percentage kan oplopen tot 14,5% bij operaties met een hoog risico. Mechanische ventilatie heeft tot doel de gasuitwisseling te verbeteren, de ademhalingsarbeid te verminderen en te zorgen voor sedatie en spierontspanning. Bij het bereiken van deze doelen is het van cruciaal belang om door beademing veroorzaakte longbeschadiging te voorkomen. Aangezien jaarlijks ongeveer 234 miljoen mensen mechanisch worden beademd tijdens anesthesie, is het verminderen van de effecten van anesthesie en mechanische ventilatie van groot belang. Daarom worden er voortdurend inspanningen geleverd om beschermende ventilatiestrategieën tijdens anesthesie te ontwikkelen.

De primaire functie van de longen is het zorgen voor een adequate gasuitwisseling door het normale zuurstofniveau in het bloed te handhaven en kooldioxide te elimineren. Dit wordt bereikt door het longvolume tijdens de perioperatieve periode te optimaliseren. Algemene anesthesie veroorzaakt veranderingen in de ademhalingsfysiologie, die zowel de oxygenatie als de eliminatie van kooldioxide beïnvloeden. De effecten van anesthesie op de longfunctie houden aan tot in de postoperatieve periode en hebben een impact op de longfunctie. Factoren die de longfunctie beïnvloeden zijn onder meer bewustzijnsverlies, beademingsmodus, positionering van de patiënt en de effecten van anesthetica. Deze effecten manifesteren zich als veranderingen in het longvolume, de weerstand van de luchtwegen en de compliantie, die op hun beurt de verhouding ventilatie/perfusie (V/Q) veranderen. Hoewel nieuwere middelen die in de anesthesiepraktijk worden gebruikt mogelijk minder bijwerkingen hebben, elimineren ze niet alle nadelige effecten van algemene anesthesie. Een grondig begrip van de longfysiologie helpt bij het voorkomen van mogelijke complicaties tijdens anesthesie en de postoperatieve periode.

Atelectase komt voor bij de meeste patiënten onder algemene anesthesie, met een incidentie bij kinderen variërend van 68% tot 100%. Ademhalingscomplicaties, waaronder atelectase, zijn de meest voorkomende bijwerkingen bij kinderanesthesie. Kleinere kinderen en zuigelingen zijn bijzonder gevoelig voor hypoxemie vanwege hun kleinere restcapaciteiten en verhoogde metabolische eisen. Atelectasis beïnvloedt de oxygenatie bij deze kinderen en verergert ademhalingsproblemen. Deze aandoening vertegenwoordigt een aanzienlijk probleem dat zorgvuldige monitoring en interventie tijdens chirurgie en anesthesie vereist.

De laatste jaren wordt hiervoor steeds vaker long-echografie gebruikt. Het heeft een breed scala aan toepassingen, waaronder de verificatie van intubatie, detectie van pneumothorax, pleurale effusie, longoedeem en atelectase.

Het toepassen van PEEP en het uitvoeren van rekruteringsmanoeuvres zijn gunstig voor het voorkomen van atelectase. Gegevens over de duur, frequentie en exacte toepassing van deze technieken bij pediatrische leeftijdsgroepen zijn echter beperkt.

Onder de methoden voor het detecteren van atelectase wordt longechografie steeds meer erkend als een snelle, eenvoudige, niet-invasieve en stralingsvrije techniek. Echografie van de longen heeft een betrouwbare gevoeligheid en specificiteit aangetoond bij het diagnosticeren van anesthesiegerelateerde atelectase bij kinderen.

Het belang van het voorkomen van atelectasis, vooral in de pediatrische leeftijdsgroep, is aanzienlijk. Daarom wilden we in onze studie de mate van anesthesie-gerelateerde atelectase bij kinderen beoordelen met behulp van long-echografie en de effectiviteit van rekruteringsmanoeuvres bij het voorkomen van ademhalingscomplicaties evalueren.

In de poweranalyse die voorafgaand aan het onderzoek is uitgevoerd, op basis van eerdere onderzoeken, is de minimale steekproefomvang die nodig is om een ​​effectgrootte (f) van 0,4, een Type I-foutenpercentage van 0,05, een Type II-foutenpercentage van 0,20 en een power van 0,20 te bereiken 0,80 bleek 66 deelnemers te zijn. Rekening houdend met een uitvalpercentage van 20% tijdens de follow-upperiode, werd besloten dat in totaal 78 patiënten in het onderzoek zouden worden opgenomen.

Patiënten in de leeftijd van 1 tot 14 jaar met een ASA-fysieke statusclassificatie van 1 tot 3 en die chirurgische ingrepen ondergaan met een minimale duur van 2 uur zullen in het onderzoek worden opgenomen.

Patiënten met een fysieke statusclassificatie van ASA van 4, inclusief patiënten met gedefinieerde longziekten (bijv. astma waarvoor medicatie nodig is en die het afgelopen jaar twee spoedbezoeken hebben gehad), prematuren (zwangerschap < 36 weken / bronchopulmonale dysplasie), cystische fibrose, gediagnosticeerde syndromale aandoeningen, aangeboren hartaandoeningen, abnormale röntgenfoto's van de borstkas, misvormingen van de borstwand of een voorgeschiedenis van eerdere thoraxchirurgie, evenals patiënten die laparoscopische chirurgie ondergaan, zal van het onderzoek worden uitgesloten.

Alle patiënten krijgen premedicatie met midazolam (0,05-1 mg/kg) als intraveneuze toegang tot stand is gebracht, voordat ze naar de operatiekamer worden overgebracht. Bij aankomst wordt gestart met standaardmonitoring, inclusief SpO2-, ECG- en niet-invasieve bloeddrukmetingen. Na preoxygenatie met 100% zuurstof zal inductie worden uitgevoerd met behulp van thiopental 5 mg/kg of propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 mcg/kg en rocuronium 0,6 mg/kg. Na tracheale intubatie wordt mechanische ventilatie geconfigureerd in drukgecontroleerde modus met een teugvolume van 8 ml/kg, PEEP van 5 cmH2O, FIO2 van 40% en een ademhalingsfrequentie aangepast om EtCO2 binnen het bereik van 35-45 mmHg te houden . Onderhoud van de anesthesie zal worden bereikt met sevofluraan en zuurstof. Tijdens het ontwaken zal sugammadex 2 mg/kg worden toegediend als een neuromusculair omkeringsmiddel. Het Aldrete-scoresysteem zal worden gebruikt om te beoordelen of de patiënt gereed is voor overdracht naar de herstelafdeling.

GROEP 1: PEEP wordt ingesteld op 5 cmH2O en er wordt geen rekruteringsmanoeuvre uitgevoerd.

GROEP 2: PEEP wordt ingesteld op 5 cmH2O. Voorafgaand aan de extubatie zal een rekruteringsmanoeuvre worden uitgevoerd met een Plato P max:35 cmH2O, waarbij 6 ademhalingen worden afgegeven met een vitale capaciteit van 2 maal, met een I/E-verhouding van 1:1.

GROEP 3: PEEP wordt ingesteld op 5 cmH2O. Voorafgaand aan de extubatie wordt een rekruteringsmanoeuvre uitgevoerd met een Plato P max: 35 cmH2O, waarbij 3 beademingen worden afgegeven in de linker laterale decubituspositie en 3 beademingen in de rechter laterale decubituspositie, bij een vitale capaciteit van 2 keer, met een I/ E-verhouding van 1:1.

Longechografie zal worden uitgevoerd op de volgende tijdstippen: 1) vóór inductie, 2) na 5 minuten na inductie, 3) vóór de rekruteringsmanoeuvre, en 4) na 5 minuten na extubatie.

De longen worden beoordeeld door elke hemithorax in zes regio's te verdelen. Evaluatie omvat pleuraal glijden, A-lijnen, luchtbronchogrammen, B-score en consolidatiescore. Beide PLAPS-punten worden geëvalueerd voor de B-score en de consolidatiescore.

Vanaf het begin van de operatie worden de volgende parameters elk uur geregistreerd: hartslag (HR), arteriële bloeddruk (ABP), zuurstofsaturatie (SpO2), fractie ingeademde zuurstof (FIO2), end-tidal CO2 (ETCO2), piekdruk (Ppeak), PLATO-druk, deltadruk en compliance.

Tijdens de postoperatieve periode van 24 uur wordt het volgende gedocumenteerd: temperatuur, desaturatie, zuurstofbehoefte en de noodzaak van aanvullend radiologisch onderzoek.