Wpływ manewru rekrutacji płuc wspomaganego ultradźwiękami na zapobieganie niedodmie okołooperacyjnej

Pooperacyjne powikłania płucne wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością i zachorowalnością. Powikłania te występują u 2,8% wszystkich pacjentów, a w przypadku operacji wysokiego ryzyka odsetek ten może sięgać 14,5%. Wentylacja mechaniczna ma na celu poprawę wymiany gazowej, zmniejszenie pracy oddechowej oraz zapewnienie sedacji i rozluźnienia mięśni. Osiągając te cele, niezwykle ważne jest unikanie uszkodzeń płuc wywołanych respiratorem. Biorąc pod uwagę, że każdego roku około 234 milionów ludzi podczas znieczulenia jest wentylowanych mechanicznie, ogromne znaczenie ma ograniczenie skutków znieczulenia i wentylacja mechaniczna. Dlatego też trwają prace nad opracowaniem strategii wentylacji ochronnej podczas znieczulenia.

Podstawową funkcją płuc jest zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej poprzez utrzymanie prawidłowego poziomu tlenu we krwi i eliminację dwutlenku węgla. Osiąga się to poprzez optymalizację objętości płuc w okresie okołooperacyjnym. Znieczulenie ogólne powoduje zmiany w fizjologii dróg oddechowych, wpływając zarówno na natlenienie, jak i eliminację dwutlenku węgla. Wpływ znieczulenia na czynność płuc utrzymuje się także w okresie pooperacyjnym, wpływając na czynność płuc. Czynniki wpływające na czynność płuc obejmują utratę przytomności, tryb wentylacji, ułożenie pacjenta i działanie środków znieczulających. Efekty te objawiają się zmianami objętości płuc, oporu dróg oddechowych i podatności, co z kolei zmienia stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q). Choć nowsze środki stosowane w praktyce anestezjologicznej mogą powodować mniej skutków ubocznych, nie eliminują one wszystkich skutków ubocznych znieczulenia ogólnego. Dokładne zrozumienie fizjologii płuc pomaga w zapobieganiu potencjalnym powikłaniom podczas znieczulenia i w okresie pooperacyjnym.

Niedodma występuje u większości pacjentów w znieczuleniu ogólnym, a częstość występowania u dzieci waha się od 68% do 100%. Powikłania ze strony układu oddechowego, w tym niedodma, są najczęstszymi działaniami niepożądanymi znieczulenia dziecięcego. Mniejsze dzieci i niemowlęta są szczególnie podatne na hipoksemię ze względu na ich mniejszą pojemność resztkową i zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne. Niedodma wpływa na utlenienie u tych dzieci i zaostrza problemy z oddychaniem. Stan ten stanowi istotny problem wymagający dokładnego monitorowania i interwencji podczas operacji i znieczulenia.

W ostatnich latach coraz częściej wykorzystuje się w tym celu ultrasonografię płuc. Ma szerokie zastosowanie, m.in. weryfikację intubacji, wykrywanie odmy opłucnowej, wysięku opłucnowego, obrzęku płuc czy niedodmy.

Stosowanie PEEP i wykonywanie manewrów rekrutacyjnych korzystnie wpływa na zapobieganie niedodmie. Jednakże dane dotyczące czasu trwania, częstotliwości i dokładnego stosowania tych technik w pediatrycznych grupach wiekowych są ograniczone.

Wśród metod wykrywania niedodmy coraz częściej uznaje się ultrasonografię płuc za technikę szybką, prostą, nieinwazyjną i wolną od promieniowania. Badanie USG płuc wykazało niezawodną czułość i swoistość w diagnostyce niedodmy związanej ze znieczuleniem u dzieci.

Znaczenie profilaktyki niedodmy, zwłaszcza w grupie wiekowej dzieci, jest ogromne. Dlatego w naszym badaniu celem była ocena stopnia niedodmy związanej ze znieczuleniem u dzieci za pomocą USG płuc oraz ocena skuteczności manewrów rekrutacyjnych w zapobieganiu powikłaniom ze strony układu oddechowego

W analizie mocy przeprowadzonej przed badaniem, w oparciu o poprzednie badania, minimalna wielkość próby wymagana do osiągnięcia wielkości efektu (f) wynoszącej 0,4, poziom błędu typu I wynoszący 0,05, poziom błędu typu II wynoszący 0,20 oraz moc Stwierdzono, że 0,80 oznaczało 66 uczestników. Biorąc pod uwagę 20% wskaźnik rezygnacji w okresie obserwacji, zdecydowano o włączeniu do badania łącznie 78 pacjentów.

Do badania zostaną włączeni pacjenci w wieku od 1 do 14 lat z klasyfikacją stanu fizycznego ASA od 1 do 3 i poddawani zabiegom chirurgicznym trwającym co najmniej 2 godziny.

Pacjenci z klasą stanu fizycznego ASA na poziomie 4, w tym pacjenci ze zdefiniowanymi chorobami płuc (np. astma wymagająca leczenia i po dwóch wizytach ratunkowych w ciągu ostatniego roku), wcześniakiem (< 36 tygodnia ciąży / dysplazja oskrzelowo-płucna), mukowiscydozą, zdiagnozowanymi objawami syndromowymi choroby serca, wrodzone choroby serca, nieprawidłowe zdjęcia RTG klatki piersiowej, deformacje ściany klatki piersiowej lub przebyte operacje klatki piersiowej, a także osoby poddawane zabiegom laparoskopowym. zostać wykluczony z badania.

Wszyscy pacjenci otrzymają premedykację midazolamem (0,05–1 mg/kg), jeśli zapewniony zostanie dostęp dożylny, przed przeniesieniem na salę operacyjną. Po przybyciu na miejsce zostanie rozpoczęte standardowe monitorowanie, obejmujące SpO2, EKG i nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi. Po preoksygenacji 100% tlenem indukcja zostanie przeprowadzona przy użyciu tiopentalu 5 mg/kg lub propofolu 2 mg/kg, fentanylu 2 mcg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg. Po intubacji dotchawiczej wentylacja mechaniczna zostanie skonfigurowana w trybie kontrolowanym ciśnieniem z objętością oddechową 8 ml/kg, PEEP 5 cmH2O, FIO2 40% i częstością oddechów dostosowaną do utrzymania EtCO2 w zakresie 35-45 mmHg . Podtrzymanie znieczulenia będzie zapewnione za pomocą sewofluranu i tlenu. Podczas wybudzania sugammadeks w dawce 2 mg/kg będzie podawany jako lek odwracający działanie nerwowo-mięśniowe. Do oceny gotowości pacjenta do przeniesienia na oddział rekonwalescencji zostanie zastosowany system punktacji Aldrete.

GRUPA 1: PEEP zostanie ustawione na 5 cmH2O i nie będzie wykonywany żaden manewr rekrutacyjny.

GRUPA 2: PEEP zostanie ustawiony na 5 cmH2O. Przed ekstubacją zostanie przeprowadzony manewr rekrutacyjny przy użyciu Plato P max : 35 cmH2O, dostarczającego 6 oddechów przy 2-krotnej pojemności życiowej i stosunku I/E 1:1.

GRUPA 3: PEEP zostanie ustawiony na 5 cmH2O. Przed ekstubacją zostanie wykonany manewr rekrutacyjny przy użyciu Plato P max : 35 cmH2O, dostarczając 3 oddechy w pozycji leżącej na lewym boku i 3 oddechy w pozycji leżącej na prawym boku, przy 2-krotnej pojemności życiowej, z I/ Stosunek E 1:1.

USG płuc będzie wykonywane w następujących momentach: 1) przed indukcją, 2) w 5 minucie po indukcji, 3) przed manewrem rekrutacyjnym oraz 4) w 5 minucie po ekstubacji.

Płuca zostaną ocenione poprzez podzielenie każdej połowy klatki piersiowej na 6 obszarów. Ocena obejmie przesuwanie się opłucnej, linie A, bronchogramy powietrzne, ocenę B i ocenę konsolidacji. Obydwa punkty PLAPS zostaną ocenione pod kątem wyniku B i wyniku konsolidacyjnego.

Od początku operacji co godzinę rejestrowane będą następujące parametry: tętno (HR), ciśnienie tętnicze krwi (ABP), nasycenie tlenem (SpO2), frakcja wdychanego tlenu (FIO2), końcowo-wydechowy CO2 (ETCO2), ciśnienie szczytowe (Ppeak), ciśnienie PLATO, ciśnienie delta i podatność.

W ciągu 24 godzin pooperacyjnych dokumentowane będą: temperatura, desaturacja, zapotrzebowanie na tlen oraz konieczność wykonania dodatkowych badań radiologicznych.