L'activateur de lymphocytes T de la mort de cellules ("tack") sur "Study ("TACKITON)

Arrière-plan:

Les thérapies antirétrovirales combinées (CART) ont transformé le VIH en un état de santé gérable chronique pour de nombreux PLWH.

Malgré un panier puissant, la grande majorité des PLWH ont un résidu de virémie qui reste en dessous de la limite de détection des tests cliniques actuels de 20 copies / ml de plasma mais peut souvent être détecté par des tests très sensibles. Un certain nombre d'études rapportent que le PLWH conforme à la CART, sans mutations de résistance aux médicaments, a une virémie à faible niveau détectable en cours (également appelée virémie non suppressionnable, NSV), généralement à partir de 20 à 400 exemplaires / ml, allant en fréquence de 1 sur 250 à 9% et 10%. En Ontario, au cours des deux dernières années, 11,9% de la PLWH avait deux valeurs consécutives ou plus de virémie à bas niveau (LLV) (communication personnelle Vanessa Tran, Labs de santé publique de l'Ontario). Bien que la virémie à faible niveau sur le CART conforme ne soit pas censée refléter l'échec du traitement, il existe des preuves qu'il peut ne pas être cliniquement insignifiant. Des études récentes sur les grandes cohortes prédisent un risque de 2 à 3 fois de défaillance virologique et ont augmenté tous les événements de mortalité et de non-AID avec LLV. Blanc et. al. ont montré que la LLV détectable est due à l'expansion de clones contenant à la fois un virus défectueux et de réplication compétent, qui prolifèrent probablement en réponse aux antigènes. Ainsi, les personnes atteintes de LLV ont probablement de très grandes populations de clones proliférés dans leurs réservoirs. La question de savoir si ce niveau plus élevé de production quotidienne de virus maintient l'inflammation et l'activation immunitaire est mal compris. De plus, la signification clinique à court terme de ces résultats n'est pas claire, cependant, ces individus représentent un groupe unique pour davantage les stratégies de guérison qui diminuent la taille du réservoir.

Des observations récentes suggèrent que certains NNRTI (en particulier Efavirenz) pourraient être réutilisés pour tuer ces cellules productrices de virus. L'enzyme de protéase VIH fait partie d'un précurseur de protéine GAG-Pol plus grand qui est produit comme monomère inactif dans le cytoplasme des cellules infectées après transcription du VIH. Pour que la protéase du VIH soit active, elle doit dimériser, et cette dimérisation ne se produit que dans la particule virale qui a tourné la cellule, ce qui entraîne des particules virales infectieuses matures. Il a été démontré que certains NNRTI tels que l'efavirenz peuvent induire une dimérisation GAG-Pol intracellulaire et une activation prématurée des protéases dans le cytosol avant le bourgeon, qui peut déclencher la CARD8 (protéine du domaine du recrutement caspase 8) inflammasome, entraînant le décès du VIH-1- Produire des cellules via une pyroptose. Ce processus se produit lorsque le composé se lie au domaine RT de la polyprotéine GAG-Pol, conduisant à un changement conformationnel qui induit sa dimérisation dans le cytoplasme cellulaire plutôt que dans la particule virale, et l'activité autocatalytique conséquente de l'enzyme de protéase. Ainsi, l'EFV peut induire une dimérisation GAG-Pol dans le cytoplasme, qui déclenche la détection CARD8 et l'activation inflammasome de l'inflammasome, l'activation de la protéase-CARD8 serait bloquée par la présence d'inhibiteurs de protéase (par exemple. indinavir). Les données préliminaires du laboratoire Simonetti (l'un des co-investigateurs) utilisant des cellules T CD4 + de personnes sous CART connaissant une virémie non suppressive, mais à faible niveau, ont montré que Activation cellulaire par stimulation CD3 / CD28, en raison de la détection CARD8 de l'activité de la protéase du VIH. En d'autres termes, ces cellules infectées par le virus ont été tuées en présence d'EFV pendant l'activation immunitaire. Dans les expériences de contrôle, avec l'ajout de l'inhibiteur de protéase lopinavir, l'effet de l'EFV est complètement abrogé. Des expériences ont été menées avec EFV à 5UM, qui peut être atteinte dans le plasma dans une grande fraction d'individus avec la dose complète recommandée (600 mg Q.D.). Des études de pharmacocinétique antérieures ont montré que l'EFV atteignant la concentration plasmatique au-dessus de l'EC50 requis pour son effet de mise à mort (1UM) et atteint des concentrations encore plus élevées dans les tissus. Des travaux récents ont rapporté des molécules de type NNRTI avec une activité antivirale comparable à l'EFV mais une puissance significativement plus élevée dans la dimérisation inductive et la mise à mort médiée par CARD8. Cependant, ces composés en sont encore aux premiers stades de l'étude préclinique et leur profil pharmacocinétique et leur activité in vivo n'ont pas été explorés. Cet effet, de tuer les cellules infectées par le VIH par pyroptose après la détection de CARD8 a été appelée TACK (activateur ciblé de la mort des cellules). L'EFV représente la meilleure molécule d'attaque pour tester si l'inflammasome Card8 peut être exploité comme une option thérapeutique chez les personnes vivant avec le VIH sur l'art EFV est reconnue comme le composé NNRTI approuvé par la FDA le plus prometteur et le plus puissant. Dans l'étude proposée, l'intensification du CART avec EFV est utilisée pour induire la détection de la carte8 et non pour bloquer la réplication virale.

Hypothèse:

Pour PLWH, qui adhérent au CART, sans résistance documentée à leur chariot actuel, ou EFV, et qui ont documenté la virémie persistante non présuppressible (NSV), l'ajout à court terme d'Efavirenz, en tant que molécule d'approvisionnement [activateur ciblé de la mort cellulaire ], réduira la charge virale plasmatique du VIH-1 ARN.

La virémie du VIH du point d'évaluation primaire sera comparée au départ (visite 2) après 8 semaines d'EFV. (Visitez 7) Points de terminaison secondaires

Réservoirs viraux du VIH:

QVOA (test de croissance du virus compétent de réplication) au départ et à 2 mois de test d'ADN proviral intact EFV au départ, pendant et après 2 mois de l'ARN du VIH associé aux cellules EFV au départ, pendant et après 2 mois d'EFV

Activation immunitaire:

Marqueurs de l'activation immunitaire et de la mort cellulaire dans le plasma (ligne de base et 2 mois):

CRP, LDH, IL-1 BETA, TNF, IL-6, Gasdermin D, Th1 et Th2 Cytokines et chimiokines Marqueurs de l'activation des lymphocytes T (CD4 et CD8) mesurés au départ et 2 mois via la cytométrie en flux.

Reposnes des lymphocytes T avec les protéines VIH au départ et 2 mois.

Conception d'étude:

Il s'agit d'une étude prospective et non randomisée dans laquelle chaque sujet inscrit agira comme son propre contrôle avant et après l'introduction de deux mois d'Efavirenz en tant que molécule d'attaque. L'étude se fera sur un seul site, à la Maple Leaf Clinic de Toronto, à l'hôpital Unity Health St. Michael's et à l'Université de Toronto. Après l'inscription, la durée de l'étude est de 20 semaines. Tous les sujets seront recrutés à Maple Leaf Clinic, Toronto. Des prélèvements de sang se produiront à Maple Leaf Clinic. Les procédures de leukaphérèse pour étudier plus intensivement les réservoirs de virus et l'immunité seront facultatifs et se produiront au départ et 8 semaines. La ligne de base est définie comme le temps d'avoir des prélèvements de sang de base, et / ou de leukaphérèse, et les individus seront lancés sur EFV 600 mg PO une fois par jour pendant 8 semaines, pour commencer le lendemain. Les participants seront identifiés avant la visite de référence vers environ - 4 semaines avant la base pour assurer l'admissibilité. Nous avons l'intention d'inscrire 14 participants. Lors de la visite de -4 semaines (visite 1), le pharmacien de l'étude examinera tous les médicaments concomitants, la conformité, examinera le régime d'art actuel et le régime d'art proposé avec l'ajout de la dose complète EFV. Effet secondaire / toxicités potentiels - en particulier les effets neurologiques connus mais réversibles de l'EFV - et la gestion d'entre eux sera discuté. À ce moment, une charge virale sera obtenue pour confirmer une virémie persistante à faible niveau. Au départ, (temps 0), si la VL antérieure montrait la LLV, les tests suivants seront effectués: charge virale du VIH, QVOA, IPDA pour les mesures du réservoir du VIH, ARN VIH associé aux cellules, plasma et marqueurs des cellules T de l'activation immunitaire, spécifique au VIH Immunité des cellules T. Au départ, au lieu d'un prélèvement sanguin de 70 cm3, les sujets seront proposés pour participer à la leucophérèse (facultatif) qui fournira des nombres de cellules plus importants pour mieux interroger le réservoir de VIH. Les visites ultérieures à 1 semaine (V3), 3 semaines (V4), 5 semaines (V5) et 7 semaines (V6) suivront la charge virale du plasma et les réservoirs par IPDA. À 8 semaines (V7), les participants interrompent l'EFV et la charge virale, les réservoirs de VIH, le plasma et les marqueurs cellulaires de l'activation immunitaire et de l'immunité des cellules T seront analysés. Les sujets se verront offrir la leukaphérèse (facultative) pour mieux caractériser les études immunitaires sur les réservoirs du VIH et les cellules T. Les visites de suivi mesureront les charges virales plasmatiques et les réservoirs aux semaines 9 (V8), 12 (V9) et 16 (V10). Lors de toutes les visites, les participants seront examinés pour les effets secondaires / toxicités potentiels, y compris les symptômes neuropsychiatriques, et l'adhésion, et le CRF examiné. Les effets secondaires potentiels seront étudiés avec des prélèvements sanguins et traités en conséquence (par exemple, éruption cutanée, fournissent des antihistaminiques, la crème HC, +/- interrompre l'EFV s'ils sont modérés à sévères AE par le médecin de l'étude (C. Kovacs). Toutes les visites auront lieu +/- 3 jours du moment indiqué.

Échantillonnage. Le sang sera prélevé à l'aide de tubes SST / EDTA / ACD pour les différents tests. Au départ et 8 semaines, si les sujets subissent une leukaphérèse, un seul tube de sang de 5 ml pour la charge virale sera effectué à la place à ces moments. Les volumes sanguins sont les suivants: visite de dépistage (25 ml), 75 ml à toutes les autres visites (si la leukaphérèse n'est pas effectuée). À chaque visite, l'évaluation est faite d'effets secondaires de l'EFV, des médicaments neufs ou continus, y compris le régime CART, et l'adhésion sera évaluée. Pour assurer la sécurité immunitaire, le nombre de CD4 est effectué lors du dépistage, WK 8 et 16.

Analyse statistique:

Des analyses statistiques seront menées avec le soutien du corétatisme de la biostatistique et de l'épidémiologie du Johns Hopkins et du CTN; Les différences entre les moments dans l'ensemble de la cohorte seront comparées à l'aide du Somme de rang de Wilcoxon ou du test de Kruskal-Wallis. L'ARN du VIH-1 intra-participant (transformé en log), l'ADN, l'ADN, les changements entre les points de temps seront estimés avec des modèles de régression linéaire spécifiques aux participants et comparés à l'hypothèse nulle de non-changement en utilisant le test du randon signé de Wilcoxon. La même approche sera appliquée aux marqueurs solubles de l'activation immunitaire et de l'inflammation.

Résultats et implications attendus Le réservoir de VIH ne parvient pas à se décomposer naturellement ou à utiliser le chariot. La recherche proposée abordera les aspects translationnels de la persistance du VIH avec des implications immédiates pour les soins cliniques. L'activation de l'inflammasome de la carte 8 avec l'EFV a le potentiel d'éliminer le GAG ​​/ POL des provirus transcriptionnellement actifs comme cause de LLV, qui a actuellement des options thérapeutiques limitées, étant donné que les agents antirétroviraux actuels n'affectent pas l'expression du virus. La réduction de la LLV pourrait libérer les cliniciens et les patients de tentatives malavisées et potentiellement nocives de commutation de régime injustifiée, l'anxiété de l'échec de la drogue ou les risques personnels de transmissions aux partenaires sexuels. Le potentiel de réduire une cause significative et traitable d'une inflammation défavorable nouvellement identifiée et d'une activation immunitaire chronique a des implications profondes pour améliorer l'incidence et les résultats des maladies concomitantes évitables. Si ces efforts progressent avec la discipline, la réduction des marqueurs d'inflammation pourrait être utilisée pour la première fois dans la cascade de soins cliniques de traitement du VIH. Étant donné qu'une grande partie du réservoir reflète l'expansion des clones infectés, une telle stratégie peut être en mesure de les éliminer. Récemment, des études de guérison ont connu une hésitation de participation des communautés réticent à accepter les interruptions de la recherche. Cette conception pourrait assurer l'assurance de la sécurité aux bénévoles tout en satisfaisant aux exigences des enquêts pour la dépendance à des signaux vérifiables, tels que l'IPDA et le VQOA ou la réduction de la LLV. L'objectif de TACK Therapeutics est de deux fois: 1) pour réduire considérablement le réservoir de virus compétents de réplication; et 2) réduire la stimulation antigénique en cours à partir de clones de cellules infectées latentes contenant des interventions de virus transcriptionnellement actives mais défectueuses qui pourraient convertir ces individus en indétectable serait bénéfique.

Recrutement Au total, 26 participants seront recrutés pour l'étude.