Активатор Т -клеток убийства клеток («подтягивание») IT на «исследовании ("TACKITON)

Фон:

Комбинированная антиретровирусная терапия (CART) превратила ВИЧ в хроническое управляемое состояние здоровья для многих PLWH.

Несмотря на мощную корзину, подавляющее большинство PLWS имеют остатки виремии, которая остается ниже предела обнаружения текущих клинических анализов 20 копий/мл плазмы, но часто может быть обнаружена с помощью высокочувствительных анализов. В ряде исследований сообщается, что PLWH, соответствующая корзине без мутаций лекарственной устойчивости, имеет постоянную обнаруживаемую виремию низкого уровня (также называемая незреемкой виремией, NSV), обычно от 20-400 экземпляров/мл, в диапазоне от 1 до 250 до 250 до 250 до 250 до до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250 до 250- 9% и 10%. В Онтарио за последние два года 11,9% PLWS имели два или более последовательных значений низкоуровневой виремии (LLV) (личное общение Ванесса Тран, Онтарио общественное здравоохранение). Несмотря на то, что виремия низкого уровня на совместимой телеге не отражает недостаточность лечения, существуют доказательства того, что она не может быть клинически незначительной. Недавние исследования крупных когортов предсказывают 2-3-кратную вероятность вирусологической недостаточности и увеличивают все причины смертности и неправосточных событий с LLV. Белый эт. ал. показал, что обнаруживаемый LLV обусловлен расширением клонов, содержащих как дефектный, так и репликационный компетентный вирус, которые, вероятно, пролиферируют в ответ на антигены. Таким образом, люди с LLV, вероятно, имеют очень большие популяции пролиферированных клонов в своих водохранилищах. Неужели этот более высокий уровень ежедневной продукции вируса поднимает воспаление, а иммунная активация плохо изучена. Более того, клиническая краткосрочная значимость этих результатов неясна, однако эти люди представляют собой уникальную группу для дальнейшего изучения стратегий излечения, которые уменьшают размер резервуара.

Недавние наблюдения предполагают, что некоторые NNRTI (особенно эфавиренц) могут быть перепрофилированы, чтобы убить эти вирусные клетки. Фермент протеазы ВИЧ является частью более крупного предшественника белка GAG-POL, который продуцируется в качестве неактивного мономера в цитоплазме инфицированных клеток после транскрипции ВИЧ. Чтобы протеаза ВИЧ была активной, она должна димеризировать, и эта димеризация происходит только в частице вируса, которая отключилась от клетки, что приводит к зрелым инфекционным вирусным частицам. Было показано, что некоторые NNRTI, такие как эфавиренц, могут индуцировать внутриклеточную димеризацию GAG-POL и преждевременную активацию протеазы в цитозоле до подачи почки, что может вызвать воспаление 8-кассового домена 8), что приводит к смерти ВИЧ-1 ( продуцирующие клетки посредством пироптоза. Этот процесс происходит, когда соединение связывается с RT-доменом полипротеина GAG-POL, что приводит к конформационному изменению, которое вызывает его димеризацию в клеточной цитоплазме, а не в частице вируса, и последующей автокаталитической активности фермента протеазы. Таким образом, EFV может индуцировать димеризацию GAG-POL в цитоплазме, которая запускает чувствительность Card8 и активацию воспаления внутрицитоплазматической активации протеаз-карт8 будет блокироваться присутствием ингибиторов протеазы (например. Индинавир). Предварительные данные из лаборатории Simonetti (один из совместных предпринимателей) с использованием CD4+ T-клеток от людей на тележек, испытывающих не супрессивные, но низкоуровневые виремии, показали, что микромолярные концентрации эфавиренца (EFV) могут значительно снизить выработку вируса при сильном Т Т Т Активация клеток стимуляцией CD3/CD28 из -за чувствительности CARD8 ВИЧ -протеазы. Другими словами, эти инфицированные вирусом клетки были убиты в присутствии EFV во время иммунной активации. В контрольных экспериментах, с добавлением ингибитора протеазы Лопинавира, эффект EFV полностью отменен. Эксперименты проводились с EFV в 5 UM, который можно достичь в плазме в большой части людей с рекомендуемой полной дозой (600 мг кв. Предыдущие исследования фармакокинетики показали, что EFV, достигающий концентрации в плазме выше EC50, необходимого для его эффекта уничтожения (1UM), и достигает еще более высоких концентраций в тканях. Недавняя работа сообщила, что NNRTI-подобные молекулы с сопоставимой противовирусной активностью с EFV, но значительно более высокой потенции в индуцировании димеризации и опосредованной картой. Тем не менее, такие соединения все еще находятся на ранних стадиях доклинического исследования, и их фармакокинетический профиль и активность in vivo не были изучены. Этот эффект от убийства ВИЧ -инфицированных клеток путем пироптоза после того, как Sensing Card8 называется (целевой активатор убийства клеток). EFV представляет собой лучшую молекулу с привлечением, чтобы проверить, можно ли использовать карту8-инфламмасом в качестве терапевтического варианта у людей, живущих с ВИЧ на ART EFV, признана наиболее перспективным и мощным FDA, одобренным NNRTI соединением для этой цели. В предлагаемом исследовании интенсификация CART с помощью EFV используется для индуцированного зондирования CARD8, а не для блокировки репликации вируса.

Гипотеза:

Для PLWH, которые привержены тележке, без документированной устойчивости к их нынешней телеге, или EFV, и которые задокументировали постоянную незвученную виремию (NSV), кратковременное добавление эфавиренца, как молекула на целевом активаторе клеточных ], уменьшит вирусную нагрузку РНК ВИЧ-1 в плазме.

Первичная конечная точка плазменной ВИЧ -виремии будет сравниваться на исходном уровне (посещение 2) после 8 недель EFV. (Посещение 7) Вторичные конечные точки

ВИЧ -вирусные резервуары:

QVOA (анализ компетентного выроста в репликации) на исходном уровне и через 2 месяца интактного анализа провирусной ДНК EFV в начале исследования, в течение и через 2 месяца EFV-ассоциированного РНК на ВИЧ на исходном уровне, во время и после 2 месяцев EFV

Иммунная активация:

Маркеры иммунной активации и гибели клеток в плазме (базовая линия и 2 месяца):

CRP, LDH, IL-1 Beta, TNF, IL-6, Gasdermin D, TH1 и TH2 цитокины и хемокины активации T-клеток (CD4 и CD8), измеренные в начале исследования и 2 месяца посредством проточной цитометрии.

Т -клетки отвечают на белки ВИЧ на исходном уровне и 2 месяца.

Учебный дизайн:

Это проспективное, нелурдомизированное исследование, в котором каждый зарегистрированный субъект будет выступать в качестве собственного контроля до и после введения двух месяцев Efavirenz в качестве молекулы. Исследование будет проходить на одном месте, в клинике Maple Leaf в Торонто, Unity Health St. Michael's Hospital и в Университете Торонто. После зачисления продолжительность исследования составляет 20 недель. Все субъекты будут набраны в клинику Maple Leaf, Торонто. Кровь будет происходить в клинике Maple Leaf. Процедуры лейкафереза ​​для более интенсивного изучения резервуаров вируса и иммунитета будут необязательными и будут происходить на исходном уровне и 8 недель. Базовая линия определяется как время, чтобы иметь базовые привлечения крови, и/или лейкафрезиз, и люди будут начинаться на EFV 600 мг PO раз в день в течение 8 недель, чтобы начать на следующий день. Участники будут определены до базового посещения примерно за 4 недели до базового уровня, чтобы обеспечить право на участие. Мы намерены зарегистрировать 14 участников. При посещении -4 недели (посещение 1) фармацевт исследования рассмотрит все сопутствующие лекарства, соблюдение требований, рассмотрение текущего режима искусства и предлагаемый режим искусства с добавлением полной дозы EFV. Потенциальные побочные эффекты/токсичность - Веспециально известные, но обратимые неврологические эффекты - и их лечение. В этот момент будет получена вирусная нагрузка, чтобы подтвердить постоянную виремию низкого уровня. На исходном уровне (время 0), если предварительный VL показал LLV, будут проведены следующие анализы: вирусная нагрузка ВИЧ, QVOA, IPDA для измерений резервуара ВИЧ, ассоциированные с клетками РНК, плазменные и Т-клеточные маркеры иммунной активации, специфичная для ВИЧ-специфика Т -клеточный иммунитет. На исходном уровне вместо 70 куб. Последующие посещения через 1 неделю (v3), 3 недели (V4), 5 недель (V5) и 7 недель (V6) будут следовать за вирусной нагрузкой плазмы и резервуаров IPDA. Через 8 недель (V7) участники прекратят EFV и вирусную нагрузку, резервуары ВИЧ, плазму и клеточные маркеры иммунной активации и иммунитет Т -клеток. Субъектам будет предлагаться лейкаферез (необязательно), чтобы лучше охарактеризовать резервуарные и иммунные исследования ВИЧ. Последующие посещения будут измерять вирусные нагрузки плазмы и резервуары на 9 неделе 9 (V8), 12 (V9) и 16 (V10). Во всех посещениях участники будут рассмотрены на наличие потенциальных побочных эффектов/токсичности, включая нейропсихиатрические симптомы, а также приверженность, а также рассмотрен CRF. Потенциальные побочные эффекты будут исследованы с помощью крови и соответствующим образом обработаны (например, сыпь, обеспечить антигистаминные препараты, крем HC, +/- прекратить EFV, если врач из средней до тяжелой степени (C. C. Ковач). Все посещения пройдут +/- 3 дня с указанным моментом времени.

Выборка. Кровь будет собираться с использованием трубок SST/EDTA/ACD для различных анализов. На исходном уровне и 8 недель, если субъекты подвергаются лейкаферезу, вместо этого в эти моменты времени будет выполнена только одна 5 мл трубки крови для вирусной нагрузки. Объем крови следующим образом: визит на скрининг (25 мл), 75 мл во всех других посещениях (если лейкафрезис не сделан). При каждом посещении проводится оценка побочных эффектов EFV, новых или постоянных лекарств, включая режим корзины, и будет оценена приверженность. Чтобы обеспечить иммунную безопасность, количество CD4 выполняется на скрининге, WK 8 и 16.

Статистический анализ:

Статистический анализ будет проводиться при поддержке биостатистики и эпидемиологии Johns Hopkins CFAR (BEM) и CTN; Различия между моментами времени по всей когорте будут сравниваться с использованием теста Wilcoxon Rank-Sum или Kruskal-Wallis. Внутри активного (лог-трансформированная) РНК ВИЧ-1, ДНК, изменения между временными точками будут оцениваться с помощью специфичных для участника моделей линейной регрессии и сравниваться с нулевой гипотезой без изменений с использованием теста подписанного в Вилькоксоне. Тот же подход будет применен к растворимым маркерам иммунной активации и воспаления.

Ожидаемые результаты и последствия Верхство ВИЧ не разлагается естественным путем или использованием корзины. Предлагаемое исследование будет учитывать трансляционные аспекты устойчивости ВИЧ с немедленными последствиями для клинической помощи. Использование карты8 активация воспаления с помощью EFV может устранить транскрипционно активные провирусы GAG/POL в качестве причины LLV, который в настоящее время имеет ограниченные терапевтические варианты, учитывая, что современные антиретровирусные агенты не влияют на экспрессию вируса. Сокращение LLV может освободить клиницистов и пациентов из -за ошибочных и потенциально вредных попыток необоснованного переключения режима, беспокойства о недостаточности наркотиков или личных рисков передачи сексуальным партнерам. Потенциал для снижения значительной и поддающейся лечению причины вновь выявленного неблагоприятного воспаления и хронической иммунной активации имеет глубокие последствия для улучшения заболеваемости и результатов предотвратимых сопутствующих заболеваний. Если эти усилия продвигаются с дисциплиной, снижение маркера воспаления может быть использовано в каскаде клинической помощи по лечению ВИЧ. Учитывая, что большая часть резервуара отражает расширение инфицированных клонов, такая стратегия может быть в состоянии устранить их. Недавно в исследованиях лечения испытывались нерешительность участия со стороны сообществ, не желающих соглашаться на перерывы в исследованиях в исследованиях. Этот дизайн может обеспечить обеспечение безопасности добровольцам, удовлетворяя при этом требования следователей для зависимости от проверенных сигналов, таких как IPDA и VQOA или сокращение LLV. Целью терапии в два раза: 1) существенно уменьшить резервуар компетентных вирусов репликации; и 2) уменьшить продолжающуюся антигенную стимуляцию из клонов латентно инфицированных клеток, содержащих транскрипционно активные, но дефектные вирусы, которые могут быть полезными.

Набор в общей сложности 26 участников будут набраны для исследования.