T -celleaktivatoren for celledrap ("Tack") IT på "Studie ("TACKITON)

Bakgrunn:

Kombinasjons antiretrovirale terapier (CART) har forvandlet HIV til en kronisk håndterbar helsetilstand for mange PLWH.

Til tross for kraftig vogn, har det store flertallet av PLWH rest av viremia som forblir under grensen for påvisning av nåværende kliniske analyser på 20 kopier/ml plasma, men som ofte kan oppdages ved svært følsomme analyser. En rekke studier rapporterer at PLWH i samsvar med CART, uten medikamentresistensmutasjoner, har pågående påvisbar viremia med lavt nivå (også referert til som ikke-undertrykkelig viremia, NSV), vanligvis fra 20-400 eksemplarer/ml, i frekvens fra 1 i 250 til 9% og 10%. I Ontario, de siste to årene, hadde 11,9% av PLWH to eller flere påfølgende verdier av viremia på lavt nivå (LLV) (personlig kommunikasjon Vanessa Tran, Ontario Public Health Labs). Selv om viremia på lavt nivå på kompatibel vogn ikke føles å gjenspeile behandlingssvikt, er det bevis på at det kanskje ikke er klinisk ubetydelig. Nyere studier av store årskull spår en 2-3 ganger sjanse for virologisk svikt og økte alle årsaker dødelighet og ikke-bistående hendelser med LLV. Hvit et. al. viste at detekterbar LLV skyldes utvidelse av kloner som inneholder både mangelfullt og replikasjonskompetent virus, som sprer seg sannsynligvis som respons på antigener. Dermed har individer med LLV sannsynligvis veldig store populasjoner av spredte kloner i reservoarene sine. Hvorvidt dette høyere nivået av daglig virusproduksjon opprettholder betennelse og immunaktivering er dårlig forstått. Dessuten er den kliniske kortsiktige betydningen av disse funnene uklar, men disse individene representerer en unik gruppe for ytterligere å studere kurstrategier som reduserer reservoarstørrelsen.

Nyere observasjoner, antyder at noen NNRTI-er (spesielt Efavirenz) kan bli omgjort for å drepe disse virusproduserende cellene. HIV-proteaseenzymet er en del av en større gag-Pol-proteinforløper som produseres som en inaktiv monomer i cytoplasma av infiserte celler etter HIV-transkripsjon. For at HIV -proteasen skal være aktiv, må den dimeriseres, og denne dimeriseringen skjer bare i viruspartikkelen som har knyttet seg fra cellen, noe som resulterer i modne, smittsomme virale partikler. Det er vist at noen NNRTI-er som Efavirenz kan indusere intracellulær gag-pol-dimerisering og for tidlig proteaseaktivering i cytosol før spiring, noe som kan utløse CARD8 (caspase rekrutteringsdomeneprotein 8) inflammasom, noe som resulterer i død av HIV-1- Produserende celler via pyroptose. Denne prosessen oppstår når forbindelsen binder seg til RT-domenet til Gag-Pol-polyproteinet, noe som fører til en konformasjonsendring som induserer dets dimerisering i cellens cytoplasma snarere enn i viruspartikkelen, og den påfølgende autokatalytiske aktiviteten til proteasen-enzymet. Således kan EFV indusere gag-pol-dimerisering i cytoplasma, som utløser kort8 sensing og inflammasomaktivering intra-cytoplasmatisk protease-card8-aktivering vil bli blokkert av tilstedeværelsen av proteaseinhibitorer (f.eks. indinavir). Foreløpige data fra Simonetti-lab Celleaktivering ved CD3/CD28 -stimulering, på grunn av CARD8 -sensing av HIV -proteaseaktivitet. Med andre ord, disse virusinfiserte cellene ble drept i nærvær av EFV under immunaktivering. I kontrolleksperimenter, med tilsetning av proteaseinhibitoren Lopinavir, blir effekten av EFV fullstendig opphevet. Eksperimenter ble utført med EFV ved 5um, som kan nås i plasma i en stor brøkdel av individer med den anbefalte full dosen (600 mg q.d.). Tidligere farmakokinetikkstudier viste at EFV som nådde plasmakonsentrasjon over EC50 som kreves for sin drapseffekt (1UM) og når enda høyere konsentrasjoner i vev. Nyere arbeid rapporterte NNRTI-lignende molekyler med sammenlignbar antiviral aktivitet med EFV, men betydelig høyere styrke i å indusere dimerisering og CARD8-mediert drap. Slike forbindelser er imidlertid fremdeles i de tidlige stadiene av pre-klinisk undersøkelse, og deres farmakokinetiske profil og aktivitet in vivo har ikke blitt undersøkt. Denne effekten av å drepe HIV -infiserte celler ved pyroptose etter at Card8 -sensing er blitt betegnet som TACK (målrettet aktivator for celledrap). EFV representerer det beste tack-molekylet for å teste om CARD8-inflammasomet kan utnyttes som et terapeutisk alternativ hos mennesker som lever med HIV på ART EFV er anerkjent som den mest lovende og potente FDA-godkjente NNRTI-forbindelsen for dette formålet. I den foreslåtte studien brukes CART -intensivering med EFV til indusert kort8 -sensing og ikke for å blokkere viral replikasjon.

Hypotese:

For PLWH, som følger med CART, uten dokumentert motstand mot deres nåværende vogn, eller EFV, og som har dokumentert vedvarende ikke-suppressibel viremia (NSV), den kortsiktig ], vil redusere plasma HIV-1 RNA viral belastning.

Primært endepunktplasma HIV -viremia vil bli sammenlignet ved baseline (besøk 2) etter 8 ukers EFV. (Besøk 7) Sekundære endepunkter

HIV virale reservoarer:

QVOA (Replication kompetent virusutvekstanalyse) ved baseline og ved 2 måneders EFV-intakt proviral DNA-analyse ved baseline, under og etter 2 måneder med EFV-celleassosiert HIV RNA ved baseline, under og etter 2 måneder med EFV

Immunaktivering:

Markører for immunaktivering og celledød i plasma (baseline og 2 måneder):

CRP, LDH, IL-1 beta, TNF, IL-6, Gasdermin D, Th1 og Th2 cytokiner og kjemokines markører av T-celle (CD4 og CD8) aktivering målt ved baseline og 2 måneder via flowcytometri.

T -celle resposter til HIV -proteiner ved baseline og 2 måneder.

Studiedesign:

Dette er en prospektiv, ikke-randomisert studie der hvert påmeldt emne vil fungere som sin egen kontroll før og etter innføringen av to måneders efavirenz som et takmolekyl. Studien vil være på et enkelt sted, ved Maple Leaf Clinic ved Toronto, Unity Health St. Michael's Hospital og University of Toronto. Etter påmelding er studiens varighet 20 uker. Alle forsøkspersoner vil bli rekruttert til Maple Leaf Clinic, Toronto. Blodstrekninger vil oppstå på Maple Leaf Clinic. Leukapheresis prosedyrer for mer intensivt å studere virusmagasin og immunitet vil være valgfritt, og vil oppstå ved baseline og 8 uker. Baseline er definert som tid til å ha baseline -blodtrekk, og/eller leukaferese, og individer vil bli startet på EFV 600 mg PO en gang daglig i 8 uker, for å starte dagen etter. Deltakerne vil bli identifisert før baselinebesøket omtrent - 4 uker før grunnlinjen for å sikre valgbarhet. Vi har tenkt å registrere 14 deltakere. Ved -4 ukers besøk (besøk 1) vil farmasøyten gjennomgående gjennomgå alle samtidig medisiner, etterlevelse, gjennomgå gjeldende kunstregime og det foreslåtte kunstregimet med tilsetning av full dose EFV. Potensielle bivirkninger/toksisiteter - Spesielt EFVs kjente, men reversible nevrologiske effekter - og håndtering av dem vil bli diskutert. På dette tidspunktet vil det oppnås en viral belastning for å bekrefte vedvarende viremia på lavt nivå. Ved baseline, (tid 0), hvis tidligere VL viste LLV, vil følgende analyser bli gjort: HIV viral belastning, QVOA, IPDA for HIV-reservoarmålinger, celleassosiert HIV RNA, plasma og T-cellemarkører av immunaktivering, HIV-spesifikk T -celleimmunitet. Ved baseline i stedet for en 70cc blodtrekking, vil det bli tilbudt forsøkspersoner å delta i leukaferese (valgfritt) som vil gi større cellertall for bedre å avhøre HIV -reservoaret. Påfølgende besøk ved 1 uke (V3), 3 uker (V4), 5 uker (V5) og 7 uker (V6) vil følge plasma -viral belastning og reservoarer av IPDA. Etter 8 uker (V7) vil deltakerne avbryte EFV, og viral belastning, HIV -reservoarer, plasma- og cellemarkører av immunaktivering og T -celleimmunitet vil bli analysert. Personer vil bli tilbudt leukaferese (valgfritt) for bedre å karakterisere HIV -reservoar og T -celleimmunstudier. Oppfølgingsbesøk vil måle plasma -virale belastninger og reservoarer ved uke 9 (V8), 12 (V9) og 16 (V10). På alle besøk vil deltakerne bli gjennomgått for potensielle bivirkninger/toksisiteter inkludert nevropsykiatriske symptomer, og overholdelse, og CRF gjennomgått. Potensielle bivirkninger vil bli undersøkt med blodtrekking og behandlet deretter (for f.eks. Utslett, gi antihistaminer, HC-krem, +/- Discontinue EFV hvis moderat til alvorlig AE av studielege (C. Kovacs). Alle besøk vil finne sted +/- 3 dager med det angitte tidspunktet.

Prøvetaking. Blod vil bli samlet ved bruk av SST/EDTA/ACD -rør for de forskjellige analysene. Ved baseline og 8 uker, hvis forsøkspersoner gjennomgår leukaferese, vil bare ett 5 ml rør med blod for viral belastning bli gjort i stedet på disse tidspunktene. Blodvolum er som følger: screeningbesøk (25 ml), 75 ml ved alle andre besøk (hvis leukapheresis ikke er gjort). Ved hvert besøk er vurdering av EFV -bivirkninger, nye eller fortsatte medisiner, inkludert CART -regime, og overholdelse vil bli vurdert. For å sikre immunsikkerhet blir CD4 -tellinger gjort ved screening, WK 8 og 16.

Statistisk analyse:

Statistiske analyser vil bli utført med støtte fra Johns Hopkins CFAR Biostatistics and Epidemiology Core (BEM) og CTN; Forskjeller mellom tidspunkter over hele årskullet vil bli sammenlignet ved bruk av Wilcoxon Rank-Sum eller Kruskal-Wallis-test. Innen-deltaker (log-transformert) HIV-1 RNA, DNA, endringer mellom tidspunkter vil bli estimert med deltakerspesifikke lineære regresjonsmodeller og sammenlignet med nullhypotesen om ingen endring ved bruk av Wilcoxon signert-rank-testen. Den samme tilnærmingen vil bli brukt på oppløselige markører for immunaktivering og betennelse.

Forventede resultater og implikasjoner HIV -reservoaret klarer ikke å forfalle naturlig eller bruke CART. Den foreslåtte forskningen vil adressere translasjonelle aspekter ved HIV -utholdenhet med umiddelbare implikasjoner for klinisk omsorg. Å utnytte Card8 -inflammasomaktivering med EFV har potensial til å eliminere GAG/POL transkripsjonelt aktive provirus som en årsak til LLV, som for tiden har begrensede terapeutiske alternativer, gitt at nåværende antiretrovirale midler ikke påvirker virusuttrykk. Å redusere LLV kan frigjøre klinikere og pasienter fra misforståtte og potensielt skadelige forsøk på uberettiget regimebytte, angst for medikamentsvikt eller personlig risiko for overføringer til seksuelle partnere. Potensialet til å senke en betydelig og behandlingsbar årsak til nylig identifisert negativ inflammasjon og kronisk immunaktivering har dyptgripende implikasjoner for å forbedre forekomsten og utfallet av forebyggbare samtidige sykdommer. Hvis denne innsatsen går videre med disiplin, kan reduksjon av betennelsesmarkør brukes i HIV -behandlingen klinisk omsorgskaskade for første gang. Gitt at mye av reservoaret gjenspeiler utvidelse av infiserte kloner, kan en slik strategi være i stand til å eliminere disse. Nylig har Cure -studier opplevd deltakelse fra lokalsamfunn som er motvillige til å gå med på avbrudd i forskning. Denne utformingen kan gi sikkerhetssikring til frivillige mens de tilfredsstiller etterforskningskravene for å stole på verifiserbare signaler, for eksempel IPDA og VQOA eller reduksjon av LLV. Målet med Tack Therapeutics er to ganger: 1) for å redusere reservoaret for replikasjonskompetente virus betydelig; og 2) å redusere pågående antigenstimulering fra kloner av latent infiserte celler som inneholder transkripsjonelt aktive, men mangelfulle virusintervensjoner som kan konvertere disse individene til uoppdagelige ville være fordelaktig.

Rekruttering Totalt 26 deltakere vil bli rekruttert til studien.