De T -celactivator van celdoding ("tack") IT op "Studie ("TACKITON)

Achtergrond:

Combinatie -antiretrovirale therapieën (CART) hebben HIV omgezet in een chronische beheersbare gezondheidstoestand voor veel PLWH.

Ondanks een krachtige kar heeft de overgrote meerderheid van PLWH verstand van viremie die onder de detectielimiet van huidige klinische testen van 20 kopieën/ml plasma blijft, maar kan vaak worden gedetecteerd door zeer gevoelige testen. Een aantal studies meldt dat PLWH-compatibel met CART, zonder resistentiemutaties van geneesmiddelen, voortdurende detecteerbare lage niveau viremie hebben (ook wel niet-onderdrukte viremie genoemd, NSV), meestal van 20-400 kopieën/ml, variërend in frequentie van 1 op 250 tot 9% en 10%. In Ontario had de afgelopen twee jaar 11,9% van PLWH twee of meer opeenvolgende waarden van viremie op laag niveau (LLV) (persoonlijke communicatie Vanessa Tran, Ontario Public Health Labs). Hoewel viremie op laag niveau op conforme CART wordt aangenomen dat het geen falen van de behandeling weerspiegelt, zijn er aanwijzingen dat het misschien niet klinisch onbeduidend is. Recente studies van grote cohorten voorspellen een 2-3-voudige kans op virologisch falen en verhoogde alle oorzaak van sterfte en niet-AIDS-gebeurtenissen met LLV. Witte et. Al. toonde aan dat detecteerbare LLV te wijten is aan expansie van klonen die zowel defect- als replicatie -competent virus bevatten, die zich waarschijnlijk in reactie op antigenen verspreiden. Aldus hebben individuen met LLV waarschijnlijk zeer grote populaties van prolifereerde klonen in hun reservoirs. Of dit hogere niveau van dagelijkse virusproductie ontstekingen en immuunactivering in stand houdt, wordt slecht begrepen. Bovendien is de klinische kortetermijnbetekening van deze bevindingen onduidelijk, maar deze personen vertegenwoordigen een unieke groep om verder te bestuderen strategieën die de reservoirgrootte verminderen.

Recente waarnemingen suggereren dat sommige NNRTI's (vooral Efavirenz) kunnen worden hergebruikt om deze virusproducerende cellen te doden. Het HIV-protease-enzym maakt deel uit van een grotere gag-Pol-eiwitvoorloper die wordt geproduceerd als een inactief monomeer in het cytoplasma van geïnfecteerde cellen na HIV-transcriptie. Om het HIV -protease actief te laten zijn, moet het dimeriseren, en deze dimerisatie gebeurt alleen binnen het virusdeeltje dat van de cel is ontstaan, wat resulteert in volwassen, infectieuze virale deeltjes. Er is aangetoond dat sommige NNRTI's zoals Efavirenz intracellulaire GAG-Pol-dimerisatie en voortijdige protease-activering in het cytosol kunnen induceren voorafgaand aan ontluikende, die het CARD8 (caspase rekrutering domein eiwit 8) kan activeren, resulterend in de dood van HIV-1- Cellen produceren via pyroptosis. Dit proces treedt op wanneer de verbinding bindt aan het RT-domein van het GAG-POL-polyproteïne, wat leidt tot een conformationele verandering die de dimerisatie ervan in het celcytoplasma induceert in plaats van in het virusdeeltje en de daaruit voortvloeiende autokatalytische activiteit van het protease-enzym. Aldus kan EFV GAG-Pol-dimerisatie in het cytoplasma induceren, die CARD8-detectie en inflammasome activering activeren intra-cytoplasmatische protease-kaart8-activering zou worden geblokkeerd door de aanwezigheid van proteaseremmers (bijv. indinavir). Voorlopige gegevens van het Simonetti Lab (een van de co-onderzoekers) met behulp van CD4+ T-cellen van mensen op CART die niet-onderdrukkende, maar lage niveau viremie ervaren, hebben aangetoond dat micromolaire concentraties van Efavirenz (EFV) de virusproductie op sterke T. kunnen verminderen bij sterke T Celactivering door CD3/CD28 -stimulatie, vanwege CARD8 -detectie van HIV -protease -activiteit. Met andere woorden, deze virus -geïnfecteerde cellen werden gedood in aanwezigheid van EFV tijdens immuunactivering. Bij controle -experimenten, met de toevoeging van de proteaseremmer lopinavir, wordt het effect van EFV volledig opgeheven. Experimenten werden uitgevoerd met EFV bij 5um, die in plasma kunnen worden bereikt bij een groot deel van de personen met de aanbevolen volledige dosis (600 mg Q.D.). Eerdere farmacokinetiekstudies toonden aan dat EFV die de plasmaconcentratie bereikten boven de EC50 die nodig is voor het dodeneffect (1UM) en zelfs hogere concentraties in weefsels bereikt. Recent werk rapporteerde NNRTI-achtige moleculen met vergelijkbare antivirale activiteit met EFV maar aanzienlijk hogere potentie bij het induceren van dimerisatie en CARD8-gemedieerde moord. Dergelijke verbindingen bevinden zich echter nog in de vroege stadia van pre-klinisch onderzoek en hun farmacokinetisch profiel en activiteit in vivo is niet onderzocht. Dit effect, van het doden van met HIV geïnfecteerde cellen door pyroptosis na CARD8 -detectie is tack genoemd (gerichte activator van celdoord). EFV vertegenwoordigt het beste tack-molecuul om te testen of het CARD8-inflammasome kan worden benut als een therapeutische optie bij mensen die met HIV leven op kunst EFV wordt erkend als de meest veelbelovende en krachtige FDA-goedgekeurde NNRTI-verbinding voor dit doel. In de voorgestelde studie wordt CART -intensificatie met EFV gebruikt om CARD8 -detectie te geïnduceerd en niet om virale replicatie te blokkeren.

Hypothese:

Voor PLWH, die hecht aan kar, zonder gedocumenteerde weerstand tegen hun huidige kar, of EFV, en die persistente niet-onderdrukte viremie (NSV) hebben gedocumenteerd, de kortetermijn toevoeging van efavirenz, als een tack-molecuul [gerichte activator van celkoord ], zal het plasma HIV-1 RNA-virale belasting verminderen.

Primaire eindpunt plasma HIV -viremie zal worden vergeleken bij aanvang (bezoek 2) na 8 weken EFV. (Bezoek 7) Secundaire eindpunten

HIV virale reservoirs:

QVOA (Replication competent virusuitgroei-test) bij aanvang en na 2 maanden EFV intacte provirale DNA-test bij aanvang, tijdens en na 2 maanden van EFV-cel-geassocieerd HIV-RNA bij aanvang, tijdens en na 2 maanden EFV

Immuunactivering:

Markers van immuunactivering en celdood in plasma (basislijn en 2 maanden):

CRP, LDH, IL-1 Beta, TNF, IL-6, Gasdermin D, Th1 en Th2 cytokines en chemokines markers van T-cel (CD4 en CD8) activering gemeten bij baseline en 2 maanden via flowcytometrie.

T -celverantwoordelijke naar HIV -eiwitten bij aanvang en 2 maanden.

Studieontwerp:

Dit is een prospectieve, niet-gerandomiseerde studie waarbij elk ingeschreven onderwerp zal fungeren als zijn eigen controle voor en na de introductie van twee maanden van Efavirenz als een tack-molecuul. De studie zal op een enkele site zijn, in Maple Leaf Clinic in Toronto, Unity Health St. Michael's Hospital en de Universiteit van Toronto. Na de inschrijving is de onderzoeksduur 20 weken. Alle proefpersonen worden aangeworven voor Maple Leaf Clinic, Toronto. Bloedafnames zullen plaatsvinden in Maple Leaf Clinic. Leukafereseprocedures om intensiever te bestuderen virusreservoirs en immuniteit zullen optioneel zijn en zullen plaatsvinden bij aanvang en 8 weken. De basislijn wordt gedefinieerd als tijd om bloedafname te hebben, en/of leukaferese, en individuen worden gestart op EFV 600 mg PO eenmaal daags gedurende 8 weken, om de volgende dag te beginnen. Deelnemers worden voorafgaand aan het basisbezoek van ongeveer 4 weken voorafgaand aan basislijn geïdentificeerd om te zorgen voor de geschiktheid. We zijn van plan 14 deelnemers in te schrijven. Tijdens het bezoek aan -4 weken (bezoek 1) zal de studie -apotheker alle gelijktijdige medicijnen, compliance, beoordelen, het huidige kunstregime en het voorgestelde kunstregime beoordelen met de toevoeging van volledige dosis EFV. Potentiële bijwerking/toxiciteiten - vooral de bekende maar omkeerbare neurologische effecten van EFV - en het beheer ervan zal worden besproken. Op dit moment zal een virale belasting worden verkregen om aanhoudende viremie op laag niveau te bevestigen. Bij aanvang, (tijd 0), als eerdere VL LLV vertoonde, worden de volgende testen gedaan: HIV virale belasting, QVOA, IPDA voor HIV-reservoirmetingen, cel-geassocieerd HIV-RNA, plasma en T-celmarkers van immuunactivering, HIV-specifiek T -celimmuniteit. Bij aanvang in plaats van een bloedafname van 70cc, worden proefpersonen aangeboden om deel te nemen aan leukaferese (optioneel) die grotere cellenaantallen opleveren om het HIV -reservoir beter te ondervragen. Daaropvolgende bezoeken na 1 week (V3), 3 weken (V4), 5 weken (V5) en 7 weken (V6) volgen plasma virale belasting en reservoirs door IPDA. Na 8 weken (V7) zullen de deelnemers EFV en virale belasting, HIV -reservoirs, plasma- en celmarkers van immuunactivering en T -celimmuniteit beëindigen. Onderwerpen worden leukaferese (optioneel) aangeboden om HIV -reservoir- en T -cel -immuunstudies beter te karakteriseren. Follow -upbezoeken meten plasma virale belastingen en reservoirs in weken 9 (v8), 12 (v9) en 16 (v10). Bij alle bezoeken zullen deelnemers worden beoordeeld op mogelijke bijwerkingen/toxiciteiten, waaronder neuropsychiatrische symptomen en therapietrouw, en CRF beoordeeld. Potentiële bijwerkingen zullen worden onderzocht met bloedafnames en dienovereenkomstig behandeld (bijvoorbeeld, uitslag, antihistaminica, HC Cream, +/- stop EFV als matig tot ernstige AE door studie-arts (C. Kovacs). Alle bezoeken zullen plaatsvinden +/- 3 dagen van het aangegeven tijdstip.

Bemonstering. Bloed wordt verzameld met behulp van SST/EDTA/ACD -buizen voor de verschillende testen. Bij aanvang en 8 weken, als proefpersonen leukaferese ondergaan, wordt op die tijdstippen slechts één buis van 5 ml bloed voor virale belasting gedaan. Bloedvolumes zijn als volgt: screeningbezoek (25 ml), 75 ml bij alle andere bezoeken (als leukaferese niet gedaan). Bij elk bezoek wordt beoordeling gemaakt van EFV -bijwerkingen, nieuwe of voortdurende medicijnen, waaronder CART -regime en therapietrouw worden beoordeeld. Om de immuunveiligheid te garanderen, worden CD4 -tellingen gedaan op screening, WK 8 en 16.

Statistische analyse:

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met de steun van de Johns Hopkins CFAR Biostatistics and Epidemiology Core (BEM) en de CTN; Verschillen tussen tijdstippen over het hele cohort worden vergeleken met behulp van de Wilcoxon Rank-Sum of Kruskal-Wallis-test. Binnen de deelnemer (log-getransformeerd) HIV-1 RNA, DNA, veranderingen tussen tijdstippen zullen worden geschat met deelnemerspecifieke lineaire regressiemodellen en vergeleken met de nulhypothese van geen verandering met behulp van de Wilcoxon-getecteerde rangtest. Dezelfde benadering zal worden toegepast op oplosbare markers van immuunactivering en ontsteking.

Verwachte resultaten en implicaties Het HIV -reservoir slaagt niet op natuurlijke wijze of gebruikt CART. Het voorgestelde onderzoek zal translationele aspecten van HIV -persistentie aanpakken met onmiddellijke implicaties voor klinische zorg. Het gebruik van CARD8 -inflammasome -activering met EFV kan GAG/POL transcriptioneel actieve provirussen elimineren als een oorzaak van LLV, die momenteel beperkte therapeutische opties heeft, gezien het feit dat de huidige antiretrovirale middelen geen invloed hebben op de virusuitdrukking. Het verminderen van LLV zou clinici en patiënten kunnen bevrijden van misleide en potentieel schadelijke pogingen tot ongerechtvaardigd regime omschakelen, angst voor falen van drugs of persoonlijke risico's van transmissies op seksuele partners. Het potentieel om een ​​significante en behandelbare oorzaak van nieuw geïdentificeerde negatieve ontstekingen en chronische immuunactivering te verlagen, heeft diepgaande implicaties voor het verbeteren van de incidentie en resultaten van te voorkomen gelijktijdige ziekten. Als deze inspanningen doorgaan met discipline, kan het verminderen van ontstekingsmarkering voor het eerst worden gebruikt in de klinische cascade van de HIV -behandeling. Aangezien veel van het reservoir de uitbreiding van geïnfecteerde klonen weerspiegelt, kan een dergelijke strategie deze mogelijk elimineren. Onlangs hebben Cure Studies deelname aan de aarzeling van gemeenschappen die terughoudend zijn om in te stemmen met wagenonderbrekingen in onderzoek. Dit ontwerp kan vrijwilligers veiligheidszorg bieden en tegelijkertijd voldoen aan de vereisten van de onderzoeker voor de afhankelijkheid van verifieerbare signalen, zoals IPDA en VQOA of vermindering van LLV. Het doel van tack -therapeutica is tweevoudig: 1) om het reservoir van replicatie -competente virussen aanzienlijk te verminderen; en 2) om voortdurende antigene stimulatie te verminderen van klonen van latent geïnfecteerde cellen die transcriptioneel actieve maar defecte virussen interventies bevatten die deze individuen kunnen omzetten in niet -detecteerbaar, zouden gunstig zijn.

Werving in totaal 26 deelnemers zullen worden aangeworven voor het onderzoek.