T -cellaktivatorn för celldödande ("tack") det på "studie ("TACKITON)

Bakgrund:

Kombination av antiretrovirala terapier (CART) har förvandlat HIV till ett kroniskt hanterbart hälsotillstånd för många PLWH.

Trots potenta vagnen har den stora majoriteten av PLWH rester av viremi som förblir under gränsen för detektion av nuvarande kliniska analyser av 20 kopior/ml plasma men kan ofta detekteras genom mycket känsliga analyser. Ett antal studier rapporterar att PLWH överensstämmer med CART, utan läkemedelsresistensmutationer, har pågående detekterbara lågnivåviremia (även kallad icke-undertryckbar viremi, NSV), vanligtvis från 20-400 kopior/ml, allt från frekvens från 1 av 250 till 9% och 10%. I Ontario, under de senaste två åren, hade 11,9% av PLWH två eller flera på varandra följande värden på låg nivå viremi (LLV) (personlig kommunikation Vanessa Tran, Ontario Public Health Labs). Även om viremi på låg nivå på kompatibel CART känns inte att återspegla behandlingsfel, finns det bevis för att det kanske inte är kliniskt obetydligt. Nyligen genomförda studier av stora kohorter förutspår en 2-3 gånger chans för virologiskt misslyckande och ökade alla orsaker av dödlighet och icke-AIDS-händelser med LLV. Vit et. Al. visade att detekterbara LLV beror på utvidgning av kloner som innehåller både defekta och replikationskompetenta virus, som är spridande troligtvis som svar på antigener. Således har individer med LLV troligen mycket stora populationer av spridda kloner i sina reservoarer. Huruvida denna högre nivå av daglig virusproduktion upprätthåller inflammation och immunaktivering förstås dåligt. Dessutom är den kliniska kortsiktiga betydelsen av dessa fynd oklart, men dessa individer representerar en unik grupp för att ytterligare studera botemedel som minskar reservoarstorleken.

Nya observationer tyder på att vissa NNRTI: er (särskilt efavirenz) kan återanvändas för att döda dessa virusproducerande celler. HIV-proteasenzymet är en del av en större GAG-POL-proteinprekursor som produceras som en inaktiv monomer i cytoplasma av infekterade celler efter HIV-transkription. För att HIV -proteaset ska vara aktivt måste det dimerisera, och denna dimerisering sker bara inom viruspartikeln som har knoppat från cellen, vilket resulterar i mogna, smittsamma virala partiklar. Det har visats att vissa NNRTI: er såsom efavirenz kan inducera intracellulär Gag-POL-dimerisering och för tidig proteasaktivering i cytosolen före spirande, vilket kan utlösa CARD8 (Caspase Recruitment Domain Protein 8) inflammasom, vilket resulterar i döden av HIV-1- Producerande celler via pyroptos. Denna process inträffar när föreningen binder till RT-domänen i GAG-POL-polyproteinet, vilket leder till en konformationell förändring som inducerar dess dimerisering inom cellcytoplasma snarare än i viruspartikeln och den därmed autokatalytiska aktiviteten hos proteasenzymet. Således kan EFV inducera gag-pol-dimerisering i cytoplasma, som utlöser CARD8-avkänning och inflammasomaktivering intra-cytoplasmisk proteas-Card8-aktivering skulle blockeras av närvaron av proteasinhibitorer (t.ex. Indinavir). Preliminära data från Simonetti-laboratoriet (en av medutredare) som använder CD4+ T-celler från människor på vagn som upplever icke-leveransiv, men låg nivå viremi, har visat att mikromolära koncentrationer av efavirenz (EFV) kan minska virusproduktionen avsevärt vid stark T-nivå T-nivå Cellaktivering med CD3/CD28 -stimulering, på grund av CARD8 -avkänning av HIV -proteasaktivitet. Med andra ord dödades dessa virus -infekterade celler i närvaro av EFV under immunaktivering. I kontrollexperiment, med tillsats av proteasinhibitorn lopinavir, upphävs effekten av EFV helt. Experiment genomfördes med EFV vid 5UM, som kan nås i plasma i en stor del av individer med den rekommenderade fulla dosen (600 mg Q.D.). Tidigare farmakokinetikstudier visade att EFV som når plasmakoncentration över EC50 som krävs för dess dödande effekt (1um) och når ännu högre koncentrationer i vävnader. Det senaste arbetet rapporterade NNRTI-liknande molekyler med jämförbar antiviral aktivitet till EFV men signifikant högre styrka i inducerande dimerisering och kort8-medierad dödande. Sådana föreningar är emellertid fortfarande i de tidiga stadierna av preklinisk undersökning och deras farmakokinetiska profil och aktivitet in vivo har inte undersökts. Denna effekt av att döda HIV -infekterade celler genom pyroptos efter Card8 -avkänning har betecknats tack (riktad aktivator för celldödning). EFV representerar den bästa tackmolekylen för att testa om CARD8-inflammasomet kan utnyttjas som ett terapeutiskt alternativ hos människor som lever med HIV på ART EFV erkänns som den mest lovande och potenta FDA-godkända NNRTI-föreningen för detta ändamål. I den föreslagna studien används CART -intensifiering med EFV för att inducera CARD8 -avkänning och inte för att blockera viral replikation.

Hypotes:

För PLWH, som är vidhäftande mot CART, utan dokumenterat motstånd mot deras nuvarande vagn, eller EFV, och som har dokumenterat ihållande icke-undertryckande viremi (NSV), det kortvariga tillägget av Efavirenz, som en klibbmolekyl [riktad aktivator för celldödande ], kommer att minska Plasma HIV-1 RNA-viral belastning.

Primär slutpunkt Plasma HIV -viremi kommer att jämföras vid baslinjen (besök 2) efter 8 veckors EFV. (Besök 7) Sekundära slutpunkter

HIV -virala reservoarer:

QVOA (replikeringskompetent virusutväxtanalys) vid baslinjen och vid 2 månaders EFV intakt proviral DNA-analys vid baslinjen, under och efter 2 månaders EFV-cellassocierat HIV-RNA vid baslinjen, under och efter 2 månaders EFVVA

Immunaktivering:

Markörer för immunaktivering och celldöd i plasma (baslinje och 2 månader):

CRP, LDH, IL-1 beta, TNF, IL-6, Gasdermin D, Th1 och Th2-cytokiner och kemokiner markörer för T-cell (CD4 och CD8) aktivering mätt vid baslinjen och 2 månader via flödescytometri.

T -cell svarar till HIV -proteiner vid baslinjen och 2 månader.

Studiedesign:

Detta är en prospektiv, icke-randomiserad studie där varje inskrivet ämne kommer att fungera som sin egen kontroll före och efter införandet av två månader av Efavirenz som en klibbmolekyl. Studien kommer att finnas på en enda plats på Maple Leaf Clinic i Toronto, Unity Health St. Michael's Hospital och University of Toronto. Efter inskrivningen är studietiden 20 veckor. Alla ämnen kommer att rekryteras till Maple Leaf Clinic, Toronto. Bloddragningar kommer att ske på Maple Leaf Clinic. Leukaferesförfaranden för att mer intensivt studera virusreservoarer och immunitet kommer att vara valfria och kommer att inträffa vid baslinjen och 8 veckor. Baslinjen definieras som dags att ha baslinjebloddragningar, och/eller leukaferes, och individer kommer att startas på EFV 600 mg PO en gång dagligen i 8 veckor, för att starta nästa dag. Deltagarna kommer att identifieras före basbesöket vid ungefär - 4 veckor före baslinjen för att säkerställa behörighet. Vi tänker registrera 14 deltagare. Vid -4 veckors besök (besök 1) kommer studiepotekaren att granska alla samtidiga mediciner, efterlevnad, granska nuvarande konstregimen och den föreslagna konstregimen med tillägg av full dos EFV. Potentiella biverkningar/toxicitet -spcialt EFV: s kända men reversibla neurologiska effekter - och hantering av dem kommer att diskuteras. Vid denna tidpunkt kommer en viral belastning att erhållas för att bekräfta ihållande låg nivå viremi. Vid baslinjen, (tid 0), om tidigare VL visade LLV, kommer följande analyser att göras: HIV-viral belastning, QVOA, IPDA för HIV-reservoarmätningar, cellassocierat HIV-RNA, plasma och T-cellmarkörer för immunaktivering, HIV-specifika specifika T -cellimmunitet. Vid baslinjen istället för en 70cc bloddragning kommer försökspersoner att erbjudas att delta i leukaferes (valfritt) som kommer att ge större cellers nummer för att bättre förhöra HIV -reservoaren. Efterföljande besök vid 1 vecka (V3), 3 veckor (V4), 5 veckor (V5) och 7 veckor (V6) kommer att följa plasma -viral belastning och reservoarer av IPDA. Vid 8 veckor (V7) kommer deltagarna att avbryta EFV och viral belastning, HIV -reservoarer, plasma och cellmarkörer för immunaktivering och T -cellimmunitet kommer att analyseras. Ämnen kommer att erbjudas leukaferes (valfritt) för att bättre karakterisera HIV -reservoar- och T -cellimmunstudier. Uppföljningsbesök kommer att mäta plasmavirala belastningar och reservoarer vid veckor 9 (V8), 12 (V9) och 16 (V10). Vid alla besök kommer deltagarna att granskas för potentiella biverkningar/toxiciteter inklusive neuropsykiatriska symtom och vidhäftning och CRF granskas. Potentiella biverkningar kommer att undersökas med bloddragningar och behandlas i enlighet därmed (för t.ex. utslag, tillhandahålla antihistaminer, HC-grädde, +/- avbryta EFV om måttlig till svår AE genom studieläkare (C. Kovacs). Alla besök kommer att äga rum +/- 3 dagar av den angivna tidpunkten.

Provtagning. Blod kommer att samlas in med SST/EDTA/ACD -rör för de olika analyserna. Vid baslinjen och 8 veckor, om försökspersoner genomgår leukaferes, kommer endast ett 5 ml rör med blod för viral belastning att göras istället vid dessa tidpunkter. Blodvolymer är följande: screeningbesök (25 ml), 75 ml vid alla andra besök (om leukaferes inte görs). Vid varje besök görs bedömning av EFV -biverkningar, nya eller fortsatta mediciner, inklusive CART -regim och vidhäftning kommer att bedömas. För att säkerställa immunsäkerhet görs CD4 -räkningar vid screening, wk 8 och 16.

Statistisk analys:

Statistiska analyser kommer att genomföras med stöd av Johns Hopkins CFAR Biostatistics and Epidemiology Core (BEM) och CTN; Skillnader mellan tidpunkter över hela kohorten kommer att jämföras med Wilcoxon rank-sum eller Kruskal-Wallis-test. Inom deltagare (log-transformerat) HIV-1 RNA, DNA, förändringar mellan tidpunkter kommer att uppskattas med deltagarnas specifika linjära regressionsmodeller och jämförs med nollhypotesen om ingen förändring med Wilcoxon-signerad rank-test. Samma tillvägagångssätt kommer att tillämpas på lösliga markörer för immunaktivering och inflammation.

Förväntade resultat och implikationer HIV -reservoaren misslyckas med att förfalla naturligt eller använda CART. Den föreslagna forskningen kommer att behandla translationella aspekter av HIV -uthållighet med omedelbara konsekvenser för klinisk vård. Att utnyttja CARD8 -inflammasomaktivering med EFV har potential att eliminera GAG/POL -transkriptionellt aktiva provirus som orsak till LLV, som för närvarande har begränsade terapeutiska alternativ, med tanke på att nuvarande antiretrovirala medel inte påverkar virusuttryck. Att minska LLV kunde befria kliniker och patienter från felaktiga och potentiellt skadliga försök till oberättigad regimbyte, ångest för narkotikamiss eller personliga risker för överföringar till sexpartners. Potentialen att sänka en betydande och behandlingsbar orsak till nyligen identifierad negativ inflammation och kronisk immunaktivering har djupa konsekvenser för att förbättra förekomsten och resultaten av förebyggande samtidiga sjukdomar. Om dessa ansträngningar går vidare med disciplin kan inflammationsmarkörreduktion användas i HIV -behandlingen Clinical Care Cascade för första gången. Med tanke på att mycket av behållaren återspeglar utvidgningen av infekterade kloner, kan en sådan strategi kunna eliminera dessa. Nyligen har Cure Studies upplevt deltagande tveksamhet från samhällen som är ovilliga att gå med på vagnsavbrott i forskning. Denna design kan ge frivilliga säkerhetsförsäkring samtidigt som utredarens krav uppfylls för att förlita sig på verifierbara signaler, såsom IPDA och VQOA eller reduktion av LLV. Målet med tack terapeutik är två gånger: 1) att avsevärt minska behållaren för replikation av kompetenta virus; och 2) för att minska pågående antigenstimulering från kloner av latent infekterade celler som innehåller transkriptionellt aktiva men defekta virusinterventioner som kan omvandla dessa individer till odetekterbara skulle vara fördelaktiga.

Rekrytering Totalt 26 deltagare kommer att rekryteras till studien.