O ativador de células T da matança de células ("tack") em "estudo ("TACKITON)

Fundo:

As terapias anti -retrovirais combinadas (CART) transformaram o HIV em uma condição de saúde gerenciável crônica para muitos PLW.

Apesar do poderoso carrinho, a grande maioria dos PLWs tem resíduos de viremia que permanece abaixo do limite de detecção dos ensaios clínicos atuais de 20 cópias/ml de plasma, mas geralmente podem ser detectados por ensaios altamente sensíveis. Vários estudos relatam que a PLWH compatível com o carrinho, sem mutações de resistência a medicamentos, tem viremia de baixo nível detectável em andamento (também denominada viremia não supressível, NSV), geralmente de 20-400 cópias/ml, variando em frequência de 1 em 250 a 9% e 10%. Em Ontário, nos últimos dois anos, 11,9% da PLPH tiveram dois ou mais valores consecutivos de viremia de baixo nível (LLV) (comunicação pessoal Vanessa Tran, Laboratórios de Saúde Pública de Ontário). Embora a viremia de baixo nível no carrinho compatível não reflita a falha do tratamento, há evidências de que pode não ser clinicamente insignificante. Estudos recentes de grandes coortes prevêem uma chance de 2-3 vezes de falha virológica e aumentou todos os eventos de mortalidade e não-AADS com LLV. White et. al. mostraram que o LLV detectável se deve à expansão de clones contendo vírus competentes com defeito e replicação, que estão proliferando provavelmente em resposta a antígenos. Assim, indivíduos com LLV provavelmente têm populações muito grandes de clones proliferados em seus reservatórios. Se esse nível mais alto de produção diária de vírus sustenta a inflamação e a ativação imune é pouco compreendida. Além disso, a significância clínica de curto prazo desses achados não é clara, no entanto, esses indivíduos representam um grupo único para estudar estratégias de cura ainda mais que diminuem o tamanho do reservatório.

Observações recentes sugerem que alguns nnrtis (especialmente efavirenz) poderiam ser reaproveitados para matar essas células produtoras de vírus. A enzima de protease do HIV faz parte de um precursor de proteína GAG-POL maior que é produzido como monômero inativo no citoplasma das células infectadas após a transcrição do HIV. Para que a protease do HIV seja ativa, ela deve dimerizar, e essa dimerização só ocorre dentro da partícula do vírus que se afastou da célula, o que resulta em partículas virais infecciosas e maduras. Foi demonstrado que alguns nnrtis como o efavirenz podem induzir dimerização intracelular de GAG-POL e ativação prematura de protease no citosol antes do brotamento, o que pode desencadear o inflamassoma do Card8 (Caspase Recruitment Domain 8), resultando na morte de HIV 8 produzindo células via piroptose. Esse processo ocorre quando o composto se liga ao domínio RT da poliproteína GAG-POL, levando a uma mudança conformacional que induz sua dimerização no citoplasma celular, e não na partícula do vírus e na conseqüente atividade autocatalítica da enzima de protease. Assim, o EFV pode induzir a dimerização GAG-POL no citoplasma, que desencadeia a detecção do Card8 e a ativação da ativação intra-citoplasmática de protease intra-citoplasmática de inflamassoma seria bloqueada pela presença de inibidores de protease (por exemplo. indinavir). Dados preliminares do Simonetti Lab (um dos co-investigadores) usando células T CD4+ de pessoas no carrinho que experimentam viremia não supressora, mas de baixo nível, mostraram que as concentrações micromolares de efavirenz (EFV) podem reduzir significativamente a produção de vírus após forte t Ativação celular por estimulação CD3/CD28, devido à detecção do Card8 da atividade de protease do HIV. Em outras palavras, essas células infectadas com vírus foram mortas na presença de EFV durante a ativação imune. Em experimentos de controle, com a adição do inibidor de protease lopinavir, o efeito do EFV é completamente revogado. As experiências foram realizadas com EFV em 5UM, que podem ser alcançadas no plasma em uma grande fração de indivíduos com a dose total recomendada (600 mg q.d.). Estudos de farmacocinética anteriores mostraram que o EFV atingindo a concentração plasmática acima do EC50 necessária para o seu efeito de morte (1UM) e atinge concentrações ainda mais altas nos tecidos. Trabalhos recentes relataram moléculas do tipo NNRTI com atividade antiviral comparável à EFV, mas potência significativamente maior na indução de dimerização e matança mediada por Card8. No entanto, esses compostos ainda estão nos estágios iniciais da investigação pré-clínica e seu perfil farmacocinético e atividade in vivo não foram explorados. Esse efeito, de matar células infectadas pelo HIV por piroptose após a detecção do Card8, foi denominada tacha (ativador direcionado da morte celular). O EFV representa a melhor molécula de aderência para testar se o Card8-Inflamassoma pode ser aproveitado como uma opção terapêutica em pessoas que vivem com HIV no ART EFV é reconhecida como o composto NNRTI aprovado pela FDA mais promissor para esse fim. No estudo proposto, a intensificação do CART com EFV é usada para induzir a detecção do Card8 e não para bloquear a replicação viral.

Hipótese:

Para a PLH, que são aderentes ao carrinho, sem resistência documentada ao seu carrinho atual, ou EFV, e que documentaram a viremia não supressível persistente (NSV), a adição de curto prazo de Efavirenz, como uma molécula de tacada [ativador direcionado da morte de células ], reduzirá a carga viral do RNA plasmática do HIV-1.

A viremia plasmática do endpoint primário será comparada na linha de base (visita 2) após 8 semanas de EFV. (Visite 7) terminais secundários

Reservatórios virais do HIV:

QVOA (replicação do ensaio de crescimento do vírus competente) na linha de base e aos 2 meses de ensaio de DNA proviral intacto de EFV na linha de base, durante e após 2 meses de RNA do HIV associado a células EFV na linha de base, durante e após 2 meses de EFV

Ativação imune:

Marcadores de ativação imune e morte celular no plasma (linha de base e 2 meses):

CRP, LDH, IL-1 Beta, TNF, IL-6, Gasdermin D, Th1 e Th2 Citocinas e quimiocinas marcadores de ativação de células T (CD4 e CD8) medidas na linha de base e 2 meses por citometria de fluxo.

Responsões de células T às proteínas do HIV na linha de base e 2 meses.

Desenho do estudo:

Este é um estudo prospectivo e não randomizado, no qual cada sujeito inscrito atuará como seu próprio controle antes e após a introdução de dois meses de Efavirenz como uma molécula de aderência. O estudo estará em um único local, na Maple Leaf Clinic em Toronto, no Unity Health St. Michael's Hospital e na Universidade de Toronto. Após a inscrição, a duração do estudo é de 20 semanas. Todos os sujeitos serão recrutados para a Maple Leaf Clinic, Toronto. O sangue ocorrerá na clínica de folhas de bordo. Os procedimentos de leucaferese para estudar mais intensamente os reservatórios de vírus e a imunidade serão opcionais e ocorrerão na linha de base e 8 semanas. A linha de base é definida como o tempo para ter o sangue basal e/ou leucafesese, e os indivíduos serão iniciados em EFV 600 mg PO uma vez ao dia por 8 semanas, para começar no dia seguinte. Os participantes serão identificados antes da visita de linha de base em cerca de 4 semanas antes da linha de base para garantir a elegibilidade. Pretendemos inscrever 14 participantes. Na visita de -4 semanas (visita 1), o farmacêutico do estudo revisará todos os medicamentos concomitantes, conformidade, revisará o regime de arte atual e o regime de arte proposto com a adição de EFV de dose completa. Efeito colateral/toxicidades potenciais - Especialmente os efeitos neurológicos conhecidos, mas reversíveis - e o gerenciamento deles serão discutidos. Nesse momento, será obtida uma carga viral para confirmar a viremia persistente de baixo nível. Na linha de base, (tempo 0), se a VL anterior mostrou LLV, os seguintes ensaios serão realizados: carga viral do HIV, qvoa, ipda para medições do reservatório do HIV, RNA do HIV associado a células, marcadores plasmáticos e de células T da ativação imune, específico do HIV Imunidade de células T. Na linha de base, em vez de uma coleta de 70cc, os sujeitos serão oferecidos para participar da leucafese (opcional), que fornecerá números de células maiores para melhorrogar o reservatório do HIV. Visitas subsequentes em 1 semana (V3), 3 semanas (V4), 5 semanas (V5) e 7 semanas (V6) seguirão a carga viral plasmática e os reservatórios pelo IPDA. Às 8 semanas (V7), os participantes interromperão o EFV e a carga viral, os reservatórios de HIV, os marcadores plasmáticos e celulares da ativação imune e da imunidade de células T serão analisados. Os sujeitos receberão leucafesese (opcional) para caracterizar melhor os estudos de reservatório de HIV e células T. As visitas de acompanhamento medirão cargas e reservatórios virais plasmáticos nas semanas 9 (V8), 12 (V9) e 16 (V10). Em todas as visitas, os participantes serão revisados ​​quanto a possíveis efeitos colaterais/toxicidades, incluindo sintomas neuropsiquiátricos e adesão e revisão da CRF. Os efeitos colaterais potenciais serão investigados com o sangue e tratados de acordo (por exemplo, erupção cutânea, fornecem anti-histamínicos, creme de HC, +/- Descontinuar o EFV se moderado a grave EA pelo médico do estudo (C. Kovacs). Todas as visitas ocorrerão +/- 3 dias do ponto de tempo indicado.

Amostragem. O sangue será coletado usando tubos SST/EDTA/ACD para os vários ensaios. Na linha de base e 8 semanas, se os indivíduos passarem por leucafesese, apenas um tubo de sangue de 5 ml para carga viral será feito nesses momentos. Os volumes sanguíneos são os seguintes: Visita de triagem (25 mL), 75 ml em todas as outras visitas (se a leucafese não for feita). Em cada visita, a avaliação é feita de efeitos colaterais do EFV, medicamentos novos ou contínuos, incluindo regime de carrinho, e a adesão será avaliada. Para garantir a segurança imunológica, as contagens de CD4 são feitas na triagem, Wk 8 e 16.

Análise Estatística:

As análises estatísticas serão conduzidas com o apoio da bioestatística do CFAR da Johns Hopkins e do núcleo da epidemiologia (BEM) e do CTN; As diferenças entre os pontos de tempo em toda a coorte serão comparadas usando o teste de soma de classificação Wilcoxon ou Kruskal-Wallis. O RNA do HIV-1 dentro do participante (transformado com log), o DNA, as alterações entre os pontos de tempo será estimado com os modelos de regressão linear específico do participante e comparado com a hipótese nula de nenhuma alteração usando o teste de classificação assinado Wilcoxon. A mesma abordagem será aplicada a marcadores solúveis de ativação e inflamação imune.

Resultados e implicações esperadas O reservatório do HIV falha em decair naturalmente ou usar carrinho. A pesquisa proposta abordará aspectos translacionais da persistência do HIV com implicações imediatas para os cuidados clínicos. A ativação do inflamassoma do Card8 com o EFV tem o potencial de eliminar os protírus de GAG/POL transcricionalmente ativos como uma causa de LLV, que atualmente tem opções terapêuticas limitadas, uma vez que os agentes anti -retrovirais atuais não afetam a expressão do vírus. A redução do LLV pode libertar médicos e pacientes de tentativas equivocadas e potencialmente prejudiciais de troca injustificada de regime, ansiedade de insuficiência de drogas ou riscos pessoais de transmissões para parceiros sexuais. O potencial de diminuir uma causa significativa e tratável de inflamação adversa recém -identificada e ativação imune crônica tem implicações profundas para melhorar a incidência e os resultados de doenças concomitantes evitáveis. Se esses esforços avançarem com a disciplina, a redução do marcador de inflamação poderá ser usada na cascata de cuidados clínicos de tratamento do HIV pela primeira vez. Dado que grande parte do reservatório reflete a expansão de clones infectados, essa estratégia pode ser capaz de eliminá -los. Recentemente, estudos de cura sofreram a hesitação da participação de comunidades relutantes em concordar com interrupções no CART na pesquisa. Esse design poderia fornecer garantia de segurança aos voluntários, enquanto satisfaz os requisitos do investigador para dependência de sinais verificáveis, como IPDA e VQOA ou redução do LLV. O objetivo da terapêutica de aderência é duas vezes: 1) reduzir substancialmente o reservatório de vírus competentes de replicação; e 2) reduzir a estimulação antigênica contínua de clones de células infectadas latentemente contendo intervenções de vírus transcricionalmente ativos, mas defeituosos, que poderiam converter esses indivíduos em indetectáveis, seria benéfico.

Recrutamento Um total de 26 participantes será recrutado para o estudo.