Aktywator zabijania komórek komórek („hals”) w „badaniu„ ("TACKITON)

Tło:

Połączone terapie przeciwretrowirusowe (CART) przekształciły HIV w przewlekłą możliwą do zarządzania stan zdrowia dla wielu PLWH.

Pomimo silnego CART, zdecydowana większość PLWH ma resztę wiremii, która pozostaje poniżej granicy wykrywania obecnych testów klinicznych 20 kopii/ml osocza, ale często można ją wykryć za pomocą bardzo wrażliwych testów. Wiele badań donosi, że PLWH zgodne z CART, bez mutacji oporności na leki, ma ciągłą wykrywalną wiremię niskiego poziomu (określaną również jako nieopłacalna wiremia, NSV), zwykle z 20-400 kopii/ml, w zakresie częstotliwości od 1 na 250 do 250 do 250 9% i 10%. W Ontario, w ciągu ostatnich dwóch lat, 11,9% PLWH miało dwa lub więcej kolejnych wartości nisko poziomu wiremii (LLV) (komunikacja osobista Vanessa Tran, Ontario Public Health Labs). Chociaż wiremia na niskim poziomie na zgodnym wózku jest uważana za nie odzwierciedlenie niepowodzenia leczenia, istnieją dowody, że może nie być klinicznie nieistotna. Ostatnie badania dużych kohort przewidują 2-3-krotnie szansę na niewydolność wirusologiczną i zwiększyły wszystkie zdarzenia dotyczące śmiertelności i niezgody z LLV. White Et. glin. wykazał, że wykrywalna LLV jest spowodowana ekspansją klonów zawierających zarówno wadliwy, jak i kompetentny wirus replikacji, które są prawdopodobnie proliferujące w odpowiedzi na antygeny. Zatem osoby z LLV, prawdopodobnie mają bardzo duże populacje proliferowanych klonów w swoich zbiornikach. To, czy ten wyższy poziom codziennej produkcji wirusów utrzymuje zapalenie i aktywację immunologiczną, jest słabo poznane. Ponadto kliniczne krótkoterminowe znaczenie tych ustaleń jest niejasne, jednak osoby te reprezentują unikalną grupę do dalszego badania strategii leczenia, które zmniejszają wielkość zbiornika.

Ostatnie obserwacje sugerują, że niektóre NNRTI (zwłaszcza Efawirenz) mogą zostać zmienione w celu zabicia tych komórek wytwarzających wirusa. Enzym proteazy HIV jest częścią większego prekursora białka GAG-Pol, który jest wytwarzany jako nieaktywny monomer w cytoplazmie zakażonych komórek po transkrypcji HIV. Aby proteaza HIV była aktywna, musi ona dimeryzować, a ta dimeryzacja dzieje się tylko w cząsteczce wirusa, która zbudowała z komórki, co powoduje dojrzałe, zakaźne cząstki wirusowe. Wykazano, że niektóre NNRTI, takie jak Efawirenz, mogą indukować wewnątrzkomórkową dimeryzację GAG-Pol i przedwczesną aktywację proteazy w cytosolu przed pączkiem, który może wyzwolić CARD8 (białko rekrutacyjne 8), co powoduje śmierć HIV-1- wytwarzanie komórek poprzez piroptozę. Proces ten występuje, gdy związek wiąże się z domeną RT poliproteiny GAG-Pol, prowadząc do zmiany konformacyjnej, która indukuje jej dimeryzację w cytoplazmie komórkowej, a nie w cząsteczce wirusa, i konsekwentnej aktywności autokatalitycznej enzymu proteazy. Zatem EFV może indukować dimeryzację GAG-POL w cytoplazmie, która wyzwala wykrywanie CARD8 i aktywację inflammasomu wewnątrz-cytoplazmatyczną aktywację proteaz-card8, byłaby zablokowana przez obecność inhibitorów proteazy (np. indinawir). Wstępne dane z laboratorium Simonetti (jeden ze współinwestycji) z wykorzystaniem komórek T CD4+ od osób na CART doświadczających nieustannych, ale niskich wiremii, wykazały, że mikromolarne stężenia Efavirenz (EFV) mogą znacznie zmniejszyć produkcję wirusa po silnym T. Aktywacja komórek przez stymulację CD3/CD28, z powodu wykrywania aktywności proteazy HIV CARD8. Innymi słowy, komórki zakażone wirusem zostały zabite w obecności EFV podczas aktywacji immunologicznej. W eksperymentach kontrolnych, z dodaniem lopinawiru inhibitora proteazy, efekt EFV jest całkowicie zniesiony. Eksperymenty przeprowadzono z EFV przy 5um, które można osiągnąć w osoczu w dużej części osób z zalecaną pełną dawką (600 mg Q.D.). Poprzednie badania farmakokinetyczne wykazały, że EFV osiąga stężenie w osoczu powyżej EC50 wymaganego do jego efektu zabijania (1um) i osiąga jeszcze wyższe stężenie w tkankach. Ostatnie prace odnotowały cząsteczki podobne do NNRTI o porównywalnej aktywności przeciwwirusowej z EFV, ale znacznie wyższą siłę mocy w indukowaniu dimeryzacji i zabijaniu za pośrednictwem CARD8. Jednak takie związki są nadal na wczesnym etapie badań przedklinicznych, a ich profil farmakokinetyczny i aktywność in vivo nie zostały zbadane. Ten efekt, zabijania komórek zakażonych HIV przez piroptozę po wykryciu CARD8, został nazywany halsem (celowany aktywator zabijania komórek). EFV reprezentuje najlepszą cząsteczkę do przetestowania, czy Card8-Inflammasome można wykorzystać jako opcję terapeutyczną u osób żyjących z HIV na ART EFV, jest uznawane za najbardziej obiecujące i silne zatwierdzone przez FDA związek NNRTI w tym celu. W proponowanym badaniu intensyfikacja wózka z EFV służy do indukowania wykrywania CARD8 i nie do blokowania replikacji wirusa.

Hipoteza:

W przypadku PLWH, którzy są przylegający do CART, bez udokumentowanej odporności na ich obecny wózek lub EFV, i którzy udokumentowali trwałą nieopłacalną wiremiię (NSV), krótkoterminowe dodanie efawirenz ], zmniejszy obciążenie wirusowe RNA HIV-1 w osoczu.

Pierwotna wirusowa wirus HIV w osoczu zostanie porównana na początku (wizyta 2) po 8 tygodniach EFV. (Odwiedź 7) Wtórne punkty końcowe

Zbiorniki wirusowe HIV:

QVOA (test wzrostu wirusa replikacji) na początku i po 2 miesiącach nienaruszonego testu DNA EFV na początku, podczas i po 2 miesiącach HIV związanego z EFV RNA na początku, podczas i po 2 miesiącach EFV

Aktywacja immunologiczna:

Markery aktywacji immunologicznej i śmierci komórkowej w osoczu (linia wyjściowa i 2 miesiące):

CRP, LDH, IL-1 Beta, TNF, IL-6, Gasdermin D, cytokiny Th1 i Th2 oraz markery aktywacji komórek T (CD4 i CD8) mierzone na początku i 2 miesiące za pomocą cytometrii przepływowej.

Komórki T resposnes na białka HIV na początku i 2 miesiące.

Projekt badania:

Jest to prospektywne, nierandomizowane badanie, w którym każdy zapisany podmiot będzie działał jako własna kontrola przed i po wprowadzeniu dwóch miesięcy Efavirenz jako cząsteczki halsowej. Badanie odbędzie się w jednym miejscu w Maple Leaf Clinic w Toronto, Unity Health St. Michael's Hospital i University of Toronto. Po zapisaniu czas trwania badania wynosi 20 tygodni. Wszyscy pacjenci zostaną rekrutowani do kliniki Maple Leaf, Toronto. Losowania krwi wystąpią w klinice liści klonu. Procedury białek w celu bardziej intensywnego badania zbiorników wirusa i odporności będą opcjonalne i wystąpią na początku i 8 tygodniach. Linia podstawowa jest definiowana jako czas na podstawowe losowania krwi i/lub leukfereza, a jednostki zostaną uruchomione na EFV 600 mg PO raz dziennie przez 8 tygodni, aby rozpocząć następny dzień. Uczestnicy zostaną zidentyfikowani przed wizytą wyjściową około - 4 tygodnie przed linią bazową w celu zapewnienia kwalifikowalności. Zamierzamy zapisać 14 uczestników. W ciągu -4 tygodnia wizyty (wizyta 1) farmaceuta badawcza dokona przeglądu wszystkich jednoczesnych leków, zgodności, przeglądu aktualnego schematu artystycznego i proponowanego schematu sztuki przy dodaniu pełnej dawki EFV. Potencjalne skutki uboczne/toksyczność - obiecująco znane, ale odwracalne skutki neurologiczne - i ich zarządzanie zostaną omówione. W tym momencie uzyskano obciążenie wirusowe w celu potwierdzenia trwałej wiremii niskiego poziomu. Na początku, (czas 0), jeśli wcześniejsze VL wykazało LLV, zostaną wykonane następujące testy: obciążenie wirusowe HIV, QVOA, IPDA dla pomiarów zbiornika HIV, RNA związane z HIV związanym z komórką, RNA HIV, osocza i komórek T, specyficzne dla HIV, specyficzne dla HIV, specyficzne dla HIV Odporność na komórki T. Na początku zamiast losowania krwi o 70 cm3 będą oferowani uczestnicy uczestnictwa w leukferezy (opcjonalnie), które zapewnią większe liczby komórek w celu lepszego przesłuchania zbiornika HIV. Kolejne wizyty w 1 tygodniu (V3), 3 tygodnie (V4), 5 tygodniach (V5) i 7 tygodniach (V6) będą zgodne z obciążeniem wirusowym i zbiornikami w osoczu według IPDA. Po 8 tygodniach (V7) uczestnicy zaprzestają EFV, a obciążenie wirusowe, zbiorniki HIV, osocze i markery komórkowe aktywacji immunologicznej i odporność komórek T zostaną badane. Badani będą oferowani leukfereza (opcjonalnie) w celu lepszego scharakteryzowania badań immunologicznych zbiornika HIV i komórek T. Wizyty kontrolne będą mierzyć obciążenia wirusowe i zbiorniki w osoczu w tygodniach 9 (V8), 12 (V9) i 16 (V10). Podczas wszystkich wizyt uczestnicy zostaną sprawdzone pod kątem potencjalnych skutków ubocznych/toksyczności, w tym objawów neuropsychiatrycznych i przylegania, oraz CRF. Potencjalne działania niepożądane zostaną zbadane za pomocą rysunków krwi i odpowiednio leczonych (np. Wysypku, zapewnić leki przeciwhistaminowe, krem ​​HC, +/- Zakończ EFV, jeśli lekarz badawczy umiarkowany do ciężkiego (C. Kovacs). Wszystkie wizyty odbędą się +/- 3 dni wskazanego punktu czasowego.

Próbowanie. Krew zostanie zebrana przy użyciu rur SST/EDTA/ACD dla różnych testów. Na początku i 8 tygodniach, jeśli osoby ulegną leukferezę, zamiast tego w punktach czasowych zostanie wykonana tylko jedna rurka krwi 5 ml krwi dla obciążenia wirusowego. Objętości krwi są następujące: Wizyta badań przesiewowych (25 ml), 75 ml podczas wszystkich innych wizyt (jeśli leukfereza nie została wykonana). Podczas każdej wizyty dokonuje się oceny skutków ubocznych EFV, nowych lub ciągłych leków, w tym schematu CART i przestrzegania przestrzegania. Aby zapewnić bezpieczeństwo immunologiczne, liczby CD4 są wykonywane podczas badań przesiewowych, WK 8 i 16.

Analiza statystyczna:

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy wsparciu Johns Hopkins CFAR Biostatistics and Epidemiology Core (BEM) i CTN; Różnice między punktami czasowymi w całej kohorcie zostaną porównane za pomocą testu rankingu Wilcoxona lub testu Kruskal-Wallis. Wewnętrzne (przenoszone przez log logarytmiczne) RNA HIV-1, DNA, zmiany między punktami czasowymi zostaną oszacowane za pomocą modeli regresji liniowej specyficznych dla uczestnika i porównane z hipotezą zerową braku zmian przy użyciu testu podpisanego na rankingu Wilcoxona. To samo podejście zostanie zastosowane do rozpuszczalnych markerów aktywacji immunologicznej i stanu zapalnego.

Oczekiwane wyniki i implikacje Zbiornik HIV nie rozkłada się naturalnie lub używa CART. Proponowane badania będą dotyczyć translacyjnych aspektów trwałości HIV z bezpośrednimi implikacjami dla opieki klinicznej. Wykorzystanie aktywacji inflammasomu Card8 za pomocą EFV może potencjalnie wyeliminować aktywne transkrypcje GAG/Pol jako przyczynę LLV, która obecnie ma ograniczone opcje terapeutyczne, biorąc pod uwagę, że obecne środki przeciwretrowirusowe nie wpływają na ekspresję wirusa. Zmniejszenie LLV może uwolnić klinicystów i pacjentów od błędnych i potencjalnie szkodliwych prób nieuzasadnionego zmiany schematu, lęku przed niewydolnością narkotyków lub osobistym ryzykiem transmisji dla partnerów seksualnych. Potencjał obniżenia znaczącej i możliwej do leczenia przyczyny nowo zidentyfikowanego niekorzystnego stanu zapalnego i przewlekłej aktywacji immunologicznej ma głębokie implikacje dla poprawy zapadalności i wyników chorób jednoczesnych zapobiegających. Jeśli wysiłki te osiągną dyscyplinę, zmniejszenie markera stanu zapalnego można po raz pierwszy zastosować w kaskadzie klinicznej leczenia HIV. Biorąc pod uwagę, że znaczna część zbiornika odzwierciedla rozszerzenie zakażonych klonów, taka strategia może być w stanie je wyeliminować. Niedawno badania wyleczono wahanie uczestnictwa ze strony społeczności niechętnie wyrażania zgody na przerwy w badaniach w badaniach. Projekt ten może zapewnić bezpieczeństwo wolontariuszom, spełniając wymagania badacza w zakresie polegania na weryfikowalnych sygnałach, takich jak IPDA i VQOA lub redukcja LLV. Celem lekarza terapeutycznego jest dwa krotki: 1) w celu znacznego zmniejszenia zbiornika kompetentnych wirusów replikacji; oraz 2) w celu zmniejszenia trwającej stymulacji antygenowej z klonów płasko zakażonych komórek zawierających aktywne transkrypcję, ale wadliwe interwencje wirusów, które mogłyby przekształcić te osoby na niewykrywalne, byłyby korzystne.

Do badania zostanie rekrutacji 26 uczestników.