T -celleaktivatoren for celledrab ("tack") den på "undersøgelse ("TACKITON)

Baggrund:

Kombination af antiretrovirale terapier (CART) har omdannet HIV til en kronisk håndterbar sundhedstilstand for mange PLWH.

På trods af potent vogn har langt de fleste PLWH resterende viræmi, der forbliver under grænsen for påvisning af aktuelle kliniske assays af 20 kopier/ml plasma, men kan ofte påvises ved meget følsomme assays. En række undersøgelser rapporterer, at PLWH-kompatible med CART uden lægemiddelresistensmutationer har løbende detekterbar viræmi på lavt niveau (også omtalt som ikke-undertrykkelig viræmi, NSV), normalt fra 20-400 kopier/ml, der spænder i frekvens fra 1 i 250 til 9% og 10%. I Ontario havde 11,9% af PLWH i løbet af de sidste to år to eller flere på hinanden følgende værdier af viræmi på lavt niveau (LLV) (personlig kommunikation Vanessa Tran, Ontario Public Health Labs). Selvom viræmi på lavt niveau på kompatibel vogn føles ikke at afspejle behandlingssvigt, er der bevis for, at det muligvis ikke er klinisk ubetydeligt. Nylige undersøgelser af store kohorter forudsiger en 2-3 gange chance for virologisk svigt og øgede al årsag til dødelighed og ikke-AIDS-begivenheder med LLV. Hvid et. Al. viste, at detekterbar LLV skyldes udvidelse af kloner, der indeholder både defekt og replikationskompetent virus, der spreder sig sandsynligvis som respons på antigener. Således har personer med LLV sandsynligvis meget store populationer af prolifererede kloner i deres reservoirer. Hvorvidt dette højere niveau af daglig virusproduktion opretholder betændelse og immunaktivering er dårligt forstået. Desuden er den kliniske kortsigtede betydning af disse fund uklar, men disse personer repræsenterer imidlertid en unik gruppe for yderligere at studere kurstrategier, der reducerer reservoirstørrelsen.

Nylige observationer antyder, at nogle NNRTI'er (især efavirenz) kunne genanvendes for at dræbe disse virusproducerende celler. HIV-protease-enzymet er en del af et større GAG-pol-proteinforløber, der produceres som en inaktiv monomer i cytoplasmaet af inficerede celler efter HIV-transkription. For at HIV -proteasen skal være aktiv, skal den dimerisere, og denne dimerisering sker kun inden for viruspartiklen, der har knuset af cellen, hvilket resulterer i modne, infektiøse virale partikler. Det er vist, at nogle nnrtier, såsom efavirenz, kan fremkalde intracellulær gag-pol-dimerisering og for tidlig protease-aktivering i cytosol før spirende, som kan udløse Card8 (caspase rekrutteringsdomæneprotein 8) inflammasom, hvilket resulterer i død af HIV-1- producerer celler via pyroptose. Denne proces opstår, når forbindelsen binder til RT-domænet af Gag-Pol-polyproteinet, hvilket fører til en konformationel ændring, der inducerer dens dimerisering inden for cellecytoplasma snarere end i viruspartiklen, og den deraf følgende autokatalytiske aktivitet af proteaseenzymet. EFV kan således inducere GAG-pol-dimerisering i cytoplasmaet, der udløser CARD8-sensing og inflammasomaktivering intra-cytoplasmisk protease-card8-aktivering ville blive blokeret af tilstedeværelsen af ​​proteaseinhibitorer (f.eks. Indinavir). Foreløbige data fra Simonetti-laboratoriet (en af ​​co-efterforskningerne) ved hjælp af CD4+ T-celler fra mennesker på vogn, der oplever ikke-undertrykkende, men viremi på lavt niveau, har vist, at mikromolære koncentrationer af efavirenz (EFV) markant kan reducere virusproduktionen på stærk T Celleaktivering med CD3/CD28 -stimulering på grund af Card8 -sensing af HIV -proteaseaktivitet. Med andre ord blev disse virusinficerede celler dræbt i nærvær af EFV under immunaktivering. I kontroleksperimenter, med tilsætning af proteaseinhibitoren lopinavir, ophæves virkningen af ​​EFV fuldstændigt. Eksperimenter blev udført med EFV ved 5um, som kan nås i plasma i en stor brøkdel af individer med den anbefalede fulde dosis (600 mg q.d.). Tidligere farmakokinetiske undersøgelser viste, at EFV nåede plasmakoncentration over EC50, der kræves for dens drabseffekt (1um) og når endnu højere koncentrationer i væv. Nylige arbejde rapporterede NNRTI-lignende molekyler med sammenlignelig antiviral aktivitet med EFV, men signifikant højere styrke til induktion af dimerisering og Card8-medieret drab. Imidlertid er sådanne forbindelser stadig i de tidlige stadier af præ-klinisk undersøgelse, og deres farmakokinetiske profil og aktivitet in vivo er ikke blevet undersøgt. Denne virkning ved at dræbe HIV -inficerede celler ved pyroptose efter kort8 -sensing er blevet betegnet som tack (målrettet aktivator af celledrab). EFV repræsenterer det bedste tack-molekyle til at teste, om Card8-Inflammasome kan udnyttes som en terapeutisk mulighed hos mennesker, der lever med HIV på ART EFV, anerkendes som den mest lovende og potente FDA-godkendte NNRTI-forbindelse til dette formål. I den foreslåede undersøgelse bruges CART -intensivering med EFV til induceret Card8 -sensing og ikke til at blokere viral replikation.

Hypotese:

For PLWH, der er vedhæftet vogn, uden dokumenteret modstand mod deres nuværende vogn eller EFV, og som har dokumenteret vedvarende ikke-undertrykkelig viræmi (NSV), den kortvarige tilføjelse af Efavirenz, som et tackmolekyle [målrettet aktivator af celledrab ], vil reducere plasma-HIV-1 RNA-viral belastning.

Primært slutpunktplasma -HIV -viræmi sammenlignes ved baseline (besøg 2) efter 8 ugers EFV. (Besøg 7) Sekundære slutpunkter

HIV -virale reservoirer:

QVOA (replikationskompetent virusudvækstassay) ved baseline og ved 2 måneders EFV intakt proviralt DNA-assay ved baseline, under og efter 2 måneders EFV-celle-associeret HIV RNA ved baseline, under og efter 2 måneder af EFV

Immunaktivering:

Markører for immunaktivering og celledød i plasma (baseline og 2 måneder):

CRP, LDH, IL-1 beta, TNF, IL-6, gasdermin D, Th1 og Th2 cytokiner og kemokiner markører for T-celle (CD4 og CD8) aktivering målt ved baseline og 2 måneder via flowcytometri.

T -celle resposnes til HIV -proteiner ved baseline og 2 måneder.

Undersøgelsesdesign:

Dette er en prospektiv, ikke-randomiseret undersøgelse, hvor hvert tilmeldt emne vil fungere som deres egen kontrol før og efter introduktionen af ​​to måneder af Efavirenz som et tackmolekyle. Undersøgelsen vil være på et enkelt sted på Maple Leaf Clinic på Toronto, Unity Health St. Michael's Hospital og University of Toronto. Efter tilmelding er undersøgelsesvarigheden 20 uger. Alle forsøgspersoner rekrutteres til Maple Leaf Clinic, Toronto. Blodtræk vil forekomme på Maple Leaf Clinic. Leukapherese -procedurer for mere intensivt at studere virusreservoirer og immunitet vil være valgfri og vil forekomme ved baseline og 8 uger. Baseline defineres som tid til at have baseline -blodtræk og/eller leukaferese, og individer vil blive startet på EFV 600 mg PO en gang dagligt i 8 uger for at starte den næste dag. Deltagerne identificeres inden basisbesøget omkring - 4 uger før baseline for at sikre støtteberettigelse. Vi agter at tilmelde 14 deltagere. Ved besøg på -4 uger (besøg 1) vil undersøgelsesapotekeren gennemgå alle samtidige medicin, overholdelse, gennemgå det aktuelle ART -regime og det foreslåede ART -regime med tilføjelse af fuld dosis EFV. Potentiel bivirkning/toksicitet - Eks. EFVs kendte, men reversible neurologiske effekter - og styring af dem vil blive drøftet. På dette tidspunkt opnås en viral belastning for at bekræfte vedvarende viræmi på lavt niveau. Ved baseline (tid 0), hvis tidligere VL viste LLV, vil følgende assays blive udført: HIV-viral belastning, QVOA, IPDA til HIV-reservoirmålinger, celle-associeret HIV RNA, plasma og T-cellemarkører af immunaktivering, HIV-specifik T -celleimmunitet. Ved baseline i stedet for en 70cc blodtrækning vil forsøgspersoner blive tilbudt at deltage i leukaferese (valgfrit), som vil give større cellernumre for bedre at forhøre HIV -reservoiret. Efterfølgende besøg efter 1 uge (V3), 3 uger (V4), 5 uger (V5) og 7 uger (V6) følger plasmaviral belastning og reservoirer fra IPDA. Efter 8 uger (V7) vil deltagerne afbryde EFV og viral belastning, HIV -reservoirer, plasma- og cellemarkører af immunaktivering og T -celleimmunitet vil blive analyseret. Personer vil blive tilbudt leukaferese (valgfrit) for bedre at karakterisere HIV -reservoir- og T -celleimmunstudier. Opfølgningsbesøg måler plasmavirale belastninger og reservoirer i uger 9 (V8), 12 (V9) og 16 (V10). Ved alle besøg vil deltagerne blive gennemgået for potentielle bivirkninger/toksiciteter, herunder neuropsykiatriske symptomer og adhæsion og CRF gennemgået. Potentielle bivirkninger vil blive undersøgt med blodtræk og behandlet i overensstemmelse hermed (for f.eks. Udslæt, tilvejebring antihistaminer, HC-creme, +/- Stidde EFV, hvis moderat til svær AE efter studielæge (C. Kovacs). Alle besøg finder sted +/- 3 dage af det angivne tidspunkt.

Sampling. Blod opsamles ved hjælp af SST/EDTA/ACD -rør til de forskellige assays. Ved baseline og 8 uger, hvis forsøgspersoner gennemgår leukaferese, er det kun et 5 ml rør blod til viral belastning i stedet for på disse tidspunkter. Blodmængder er som følger: screeningsbesøg (25 ml), 75 ml ved alle andre besøg (hvis leukaferese ikke er gjort). Ved hvert besøg foretages vurdering af EFV -bivirkninger, nye eller fortsatte medicin, herunder CART -regime og adhæsion, vurderes. For at sikre immunsikkerhed udføres CD4 -tællinger ved screening, WK 8 og 16.

Statistisk analyse:

Statistiske analyser vil blive udført med støtte fra Johns Hopkins CFAR Biostatistics and Epidemiology Core (BEM) og CTN; Forskelle mellem tidspunkter på tværs af hele kohorten sammenlignes ved hjælp af Wilcoxon rang-sum eller Kruskal-Wallis-testen. Inden for deltager (log-transformeret) HIV-1 RNA, DNA, ændrer sig mellem tidspunkter vil blive estimeret med deltagerspecifikke lineære regressionsmodeller og sammenlignet med nulhypotesen om ingen ændring ved hjælp af Wilcoxon signeret-rank test. Den samme fremgangsmåde vil blive anvendt til opløselige markører for immunaktivering og betændelse.

Forventede resultater og implikationer HIV -reservoiret undlader at henfalde naturligt eller ved hjælp af vogn. Den foreslåede forskning vil tackle translationelle aspekter af HIV -vedholdenhed med øjeblikkelige konsekvenser for klinisk pleje. Udnyttelse af Card8 -inflammasomaktivering med EFV har potentialet til at eliminere Gag/Pol transkriptionelt aktive provira som årsag til LLV, som i øjeblikket har begrænset terapeutiske muligheder, i betragtning af at nuværende antiretrovirale midler ikke påvirker virusekspression. Reduktion af LLV kunne frigøre klinikere og patienter fra vildledte og potentielt skadelige forsøg på uberettiget regime -switching, angst for narkotikasvigt eller personlige risici for transmissioner til seksuelle partnere. Potentialet til at sænke en signifikant og behandlelig årsag til nyligt identificeret bivirkning og kronisk immunaktivering har dybe konsekvenser for forbedring af forekomst og resultater af forebyggelige samtidige sygdomme. Hvis disse bestræbelser går videre med disciplin, kunne reduktion af inflammationsmarkøren bruges i HIV -behandlingsklinisk kaskade for første gang. I betragtning af at meget af reservoiret afspejler udvidelse af inficerede kloner, kan en sådan strategi muligvis eliminere disse. For nylig Cure Studies har oplevet deltagelse tøven fra samfund, der er tilbageholdende med at blive enige om vognafbrydelser i forskning. Dette design kunne give sikkerhedssikring til frivillige, mens de opfylder efterforskningskrav til afhængighed af verificerbare signaler, såsom IPDA og VQOA eller reduktion af LLV. Målet med Tack Therapeutics er to gange: 1) at reducere reservoiret af replikationskompetente vira; og 2) at reducere den igangværende antigene stimulering fra kloner af latent inficerede celler indeholdende transkriptionelt aktive, men mangelfulde virainterventioner, der kunne konvertere disse individer til ikke -detekterbare, ville være fordelagtige.

Rekruttering i alt 26 deltagere rekrutteres til undersøgelsen.