Guider l'administration des opioïdes par indice de niveau de nociception (NOL) chez les patients atteints d'anesthésie régionale (NORA)

L'anesthésie générale moderne vise à traiter la nociception induite par la stimulation chirurgicale tout en évitant une surdose d'analgésiques opioïdes et en réduisant les effets secondaires de l'administration d'opioïdes.

La sous-dose des opioïdes pendant la chirurgie peut entraîner une nociception avec une augmentation du ton sympathique, des niveaux élevés d'hormones de stress, un mouvement non désigné des patients ainsi qu'une douleur postopératoire accrue. D'un autre côté, le surdosage des opioïdes peut entraîner des effets secondaires négatifs tels que les nausées et les vomissements, l'hypotension artérielle, l'immunosuppression, les temps de récupération prolongés, le délire postopératoire et une augmentation de la douleur postopératoire par l'hyperalgésie induite par les opioïdes. Les anesthésiologistes visent donc à trouver l'équilibre entre une anesthésie / analgésie périopératoire efficace et durable, et à maintenir le dosage des opioïdes intra et postopératoire aussi élevé que nécessaire, mais aussi faible que possible pour réduire les effets négatifs. Une autre approche de l'administration peropératoire d'opioïdes de puissance élevée visant à l'antinociception pendant la chirurgie est de combiner l'anesthésie générale avec l'anesthésie régionale. En combinant les deux, les anesthésiologistes visent à réduire l'administration des opioïdes peropératoires et postopératoires sans compromettre le contrôle réflexe du système nerveux autonome, l'immobilité du site chirurgical sans les mouvements défensifs des patients, un réveil sans douleur après une chirurgie et une récupération postopératoire sans douleur.

De manière critique, la qualité de l'anesthésie régionale ne peut pas être évaluée pendant l'anesthésie générale par l'anesthésiste, et les patients ne peuvent pas exprimer leur douleur eux-mêmes. Par conséquent, les anesthésiologistes ont tendance à administrer une certaine dose d'opioïdes calculée pendant l'opération. Que cette administration d'opioïdes calculée soit essentielle pour une anesthésie suffisante ou est une surdose inutile ne peut pas être évaluée par l'anesthésiste. À ce jour, il n'y a pas eu d'outil de mesure qui pourrait estimer l'efficacité de l'anesthésie régionale et l'absence de nociception pendant l'anesthésie générale combinée à l'anesthésie régionale.

Ces dernières années, différents dispositifs de surveillance estimant l'effet de la nociception pendant l'inconscience sont devenus disponibles dans le commerce. Ces dispositifs de surveillance devraient aider les médecins à choisir la bonne dose d'analgésiques opioïdes pendant l'anesthésie générale avec des indices de nociception. Parmi ceux-ci, l'indice de niveau de nociception (NOL) développé par MedaSense Biometrics Ltd, Ramat Yishai, Israël est l'un des indices de nociception les plus prometteurs concernant une éventuelle amélioration de la récupération postopératoire des patients. Cet indice de nociception disponible commercial a été développé pour guider l'administration peropératoire du sufentanil, a reçu une certification CE pour la région de l'UE et une approbation de la FDA. Le NOL est basé sur les quatre paramètres physiologiques variabilité de la fréquence cardiaque, l'amplitude de la pulsation, la conductance cutanée et la température de la peau, qui sont toutes mesurées avec un capteur de doigt non invasif. Un algorithme propriétaire génère le NOL à partir des changements dans les quatre paramètres au fil du temps en utilisant une méthode de régression aléatoire non linéaire aléatoire par l'apprentissage automatique.

L'indice sans dimension est présenté sur une échelle de 0 (faible ton sympathique) à 100 (ton sympathique élevé) causée par la nociception pendant la chirurgie. Selon le fabricant, une valeur supérieure à 25 indique une réponse nociceptive cliniquement pertinente au stimulus nocif tandis qu'une valeur inférieure à 10 au cours d'une opération durée pendant plus de 2 minutes indique une analgésie excessivement élevée.

Néanmoins, la littérature actuelle n'est pas concluante quant à l'impact de l'administration opioïde guidée par NOL. Il existe des preuves contradictoires sur les paramètres des résultats liés à l'anesthésie, le niveau de douleur postopératoire, la quantité d'opioïdes postopératoire en peropératoire et postopératoire, la récupération postopératoire à court terme et les résultats à long terme. Aucune étude n'a encore évalué si l'on peut estimer l'efficacité de l'anesthésie régionale pendant l'anesthésie générale en surveillant la nociception peropératoire avec le NOL. Si le NOL était en mesure d'évaluer la nociception, l'administration d'opioïdes guidée par NOL pourrait éventuellement réduire le niveau de douleur postopératoire dans le PACU, la consommation postopératoire d'opioïdes dans le PACU et la consommation postopératoire d'opioïdes dans les 24 premières heures après l'opération dans le quartier. Une telle réduction de la dose opioïde périopératoire constituerait un avantage cliniquement important pour les patients lors de l'examen des risques précédemment détaillés de surdosie analgésique opioïde ainsi que du contexte de la dépendance aux opioïdes développée en périopératoire. Néanmoins, on ne sait pas si le guidage de l'administration de sufentanil par surveillance NOL affecte la quantité administrée de consommation d'opioïdes peropératoires et postopératoire, de douleur postopératoire immédiate dans le PACU et de la qualité de la récupération postopératoire, qui est l'utilisation prévue de l'indice de nociception, chez les patients avec une combinaison d'annesthéie générale et régionale.

This prospective, randomized controlled trial aims to investigate the clinical performance of intraoperative NOL monitoring and determines whether guiding sufentanil administration by NOL monitoring - compared to routine care - reduces either postoperative pain level in the PACU, postoperative opioid consumption in the PACU or postoperative opioid consumption in the first 24 hours after the operation in patients undergoing trauma and orthopedic surgery with a combination of general and regional anesthésie. L'hypothèse testée dans la présente étude est que chez les patients subissant une chirurgie traumatisante et orthopédique avec une combinaison d'anesthésie générale et régionale, l'administration de soufentanil guidée par la surveillance NOL réduit soit le niveau de douleur postopératoire dans le PACU, la consommation postopératoire d'opioïdes dans le PACU ou la consommation postopératoire des opiodes dans les 24 premières heures après l'exploitation par rapport à des soins routine.