Vägledande opioidadministration med nociception -nivåindex (NOL) hos patienter med regional anestesi (NORA)

Modern generell anestesi syftar till att behandla nociception inducerad av kirurgisk stimulering samtidigt som man undviker en överdos av opioidanalgetika och minskar biverkningar av opioidadministration.

Underdosering av opioider under operationen kan leda till nociception med ökad sympatisk ton, förhöjda nivåer av stresshormoner, oavsiktlig patientrörelse samt ökad postoperativ smärta. Å andra sidan kan överdosering av opioider leda till negativa biverkningar såsom illamående och kräkningar, arteriell hypotension, immunsuppression, långvariga återhämtningstider, postoperativ delirium och en ökning av postoperativ smärta genom opioidinducerad hyperalgesi. Anestesiologer syftar därför till att skapa balansen mellan en effektiv och långvarig perioperativ anestesi/smärtstillande och hålla den intra- och postoperativa opioiddosen så hög som behövs, men så lågt som möjligt för att minska negativa effekter. Ett alternativt tillvägagångssätt för den intraoperativa administrationen av opioider med hög styrka som syftar till antinociception under operationen är att kombinera generell anestesi med regional anestesi. Genom att kombinera de två syftar anestesiologerna till att minska intraoperativ och postoperativ opioidadministration utan att kompromissa med reflexkontroll av det autonoma nervsystemet, immobilitet på den kirurgiska platsen utan patientens defensiva rörelser, en smärtfri uppvaknande efter operation och en smärtfri postoperativ återhämtning.

Kritiskt sett kan kvaliteten på regional anestesi inte bedömas under allmän anestesi av anestesiologen, och patienter kan inte uttrycka sin smärta själva. Därför tenderar anestesiologer att administrera en viss beräknad opioiddos under operationen. Huruvida denna beräknade opioidadministration är avgörande för en tillräcklig anestesi eller är en onödig överdos kan inte bedömas av anestesiologen. Fram till idag har det inte funnits något mätverktyg som kan uppskatta effektiviteten hos regional anestesi och frånvaron av nociception under allmän anestesi i kombination med regional anestesi.

Under de senaste åren har olika övervakningsanordningar som uppskattar effekten av nociception under medvetslöshet blivit kommersiellt tillgängliga. Sådana övervakningsanordningar bör hjälpa läkare att välja rätt dos av opioidanalgetika under allmän anestesi med nociception -index. Bland dessa är NoCiception Level Index (NOL) utvecklat av Medasense Biometrics Ltd, Ramat Yishai, Israel ett av de mest lovande nociception -indexen beträffande en möjlig förbättring av postoperativ återhämtning av patienten. Detta kommersiella tillgängliga nociception -index har utvecklats för att vägleda intraoperativ Sufentanil -administration, har fått CE -certifiering för EU -området och ett godkännande av FDA. NOL är baserad på de fyra fysiologiska parametrarna hjärtfrekvensvariabilitet, pulseplethysmografisk amplitud, hudledningsförmåga och hudtemperatur, som alla mäts med en icke-invasiv fingersensor. En egen algoritm genererar NOL från förändringarna i de fyra parametrarna över tid med hjälp av en icke-linjär slumpmässig skogsregressionsmetod genom maskininlärning.

Det måttlösa indexet presenteras på en skala från 0 (låg sympatisk ton) till 100 (hög sympatisk ton) orsakad av nociception under operationen. Enligt tillverkaren indikerar ett värde över 25 ett kliniskt relevant nociceptivt svar på skadlig stimulans medan ett värde under 10 under en operation som varar i mer än 2 minuter indikerar alltför hög analgesi.

Ändå förblir den nuvarande litteraturen oöverträffad om effekterna av NOL-styrd opioidadministration. Det finns motstridiga bevis på anestesirelaterade resultatparametrar postoperativ smärtnivå, intraoperativt och postoperativt administrerat mängd opioider, postoperativ kortvarig återhämtning och långsiktigt resultat. Ingen studie har ännu utvärderat om man kan uppskatta effektiviteten av regional anestesi under generell anestesi genom att övervaka den intraoperativa nociception med NOL. Om NOL kunde bedöma nociception, kunde NOL-styrd opioidadministration eventuellt minska postoperativ smärtnivå i PACU, postoperativ opioidkonsumtion i PACU och postoperativ opioidförbrukning under de första 24 timmarna efter operationen på avdelningen. En sådan minskning av den perioperativa opioiddosen skulle utgöra en kliniskt viktig fördel för patienter när man överväger de tidigare detaljerade riskerna för överdosering av opioid analgetika såväl som sammanhanget för perioperativt utvecklat opioidberoende. Ändå är det fortfarande okänt om vägledande administrering av sufentanil genom NOL -övervakning påverkar den administrerade mängden intraoperativ och postoperativ opioidkonsumtion, omedelbar postoperativ smärta i PACU och kvaliteten på postoperativ återhämtning, som är den avsedda användningen av nociception -indexet, hos patienter med en kombination av allmän och regional anestes.

Denna prospektiva, randomiserade kontrollerade studie syftar till att undersöka den kliniska prestanda för intraoperativ NOL -övervakning och bestämmer om vägledande Sufentanil -administration genom NOL -övervakning - jämfört med rutinvård - minskar antingen postoperativ smärta i Pacu, postoperativ opioidkonsumtion i Pacu eller postoperativ opioidkonsumtion i den första 24 timmar efter driften i Pacu, postoperativ opioidkonsumtion i Pacu eller postoperativ opioidkonsumtion i den första 24 timmar anestesi. Hypotesen som testades i den aktuella studien är att hos patienter som har trauma och ortopedisk kirurgi med en kombination av allmän och regional anestesi minskar administrationen av sufentanil som styrs av NOL -övervakning av antingen postoperativ smärta i PACU, postoperativ opioidkonsumtion i PACU eller postoperativ opioidkonsumtion i den första 24 timmar efter den drift som jämfördes.