Traitement prolongé des corticostéroïdes ou N-acétylcystéine pour une hépatite alcoolique sévère (PROCORNAC)

Seuls les patients souffrant d'une forme grave d'hépatite alcoolique (la fonction discriminante de Maddrey supérieure à 32) nécessitent un traitement médical. La prednisolone orale depuis 28 jours est le seul traitement qui a été prouvé pour améliorer la survie à court terme sur le placebo chez les patients atteints d'hépatite alcoolique sévère. Cependant, la prednisolone seule ne peut pas être considérée comme un traitement idéal car certains patients ont encore un mauvais résultat malgré leur traitement avec des corticostéroïdes. La réponse au traitement peut être prédite par le score de Lille, un outil simple calculé après 7 jours de cours de prednisolone. Le seuil binaire idéal de la Lille est de 0,45, les répondants ayant un score Lille <0,45 et des non-répondeurs ayant un score Lille ≥ 0,45. En termes de gestion du traitement, environ 30% des patients atteints d'hépatite alcoolique sévère ne bénéficient pas de la prednisolone et sont classés comme répondants nuls par un score Lille supérieur à 0,56. En eux, il y a un consensus pour l'arrêt de la prednisolone après un traitement de 7 jours (le score de Lille est calculé après 7 jours) tandis que les patients avec un score Lille <0,56 continuent le traitement pendant 30 jours au total.

De nombreux essais ont tenté de tester l'impact d'autres stratégies en association avec la prednisolone, mais aucun d'entre eux n'a montré une amélioration de la survie (critère primaire) par rapport à la prednisolone seule. Ces stratégies incluent par exemple la pentoxifylline, l'acide d'amoxicilline-clavulanique et la nutrition entérale.

Étant donné que le stress oxydatif est un moteur majeur des lésions hépatiques pendant les maladies hépatiques liées à l'alcool, les antioxydants, en particulier la N-acétylcystéine, ont été testés depuis de nombreuses années pour traiter l'hépatite alcoolique. La N-acétylcystéine à elle seule ne semble pas apporter un avantage de survie sur le placebo alors qu'il peut améliorer les résultats lorsqu'il est combiné à la prednisolone.

Historiquement, dans une hépatite alcoolique sévère, le traitement n'est donné que pendant un mois. Cependant, une proportion importante de patients divulgue toujours une fonction hépatique altérée après l'arrêt du traitement (par ex. 50% des patients ont encore un score MELD ≥17 après 60 jours). Il est donc tentant de supposer qu'une proportion de patients se rétablira lentement et peut profiter d'un traitement prolongé. Une telle stratégie a été proposée dans certaines anciennes études avec une taille d'échantillon relativement limitée mais n'a jamais été testée avec une approche rigoureuse.

Dans la présente étude, pour la première fois en hépatite alcoolique, nous prendrons en compte les recommandations récentes des experts internationaux en choisissant un critère de terminaison primaire innovant qui n'inclut pas seulement la mortalité et évalue ce critère d'évaluation au point de cale préféré de 90 jours.

Après plus de 30 ans d'essais négatifs dans une hépatite alcoolique sévère, la présente étude vise à évaluer deux nouvelles stratégies importantes pour réduire à la fois la mortalité et les troubles du foie.