Syndrome douloureux régional complexe : Résultat analgésique

MODÈLE DE L'ÉTUDE Étude observationnelle rétrospective sous forme de revue de dossiers. POPULATION ÉTUDIÉE ET PÉRIODE Patients suivis au Centre de traitement de la douleur (CTD) de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont pour un syndrome douloureux régional complexe (SDRC) ayant reçu au moins une intervention analgésique entre le 1er janvier 2020 et le 23 octobre 2025.

Cette période a été choisie pour obtenir un nombre suffisant de patients et refléter au mieux la pratique actuelle.

CRITÈRES D'INCLUSION

• Patients avec un diagnostic de syndrome douloureux régional complexe déterminé selon les critères de Budapest et ayant reçu au moins une des interventions analgésiques suivantes : Perfusion intraveineuse de kétamine ; Bloc de plexus (sous-claviculaire, interscalénique, axillaire, sciatique poplité) avec ou sans adjuvant ; Bloc sympathique (stellé ou lombaire) ; Perfusion intraveineuse de pamidronate. CRITÈRES D'EXCLUSION

• Patients dont la première consultation au CTD n'est pas numérisée. En effet, le processus de numérisation des notes cliniques manuscrites avant l'implantation du dossier médical électronique (2017) est en cours. Les notes cliniques antérieures à cette date ne sont donc pas toujours accessibles dans le système informatique.

• Patients pour lesquels les données suivantes sont incomplètes ou non documentées dans le dossier :

  • Signes et symptômes du patient à la première consultation au Centre de traitement de la douleur
  • Première intervention analgésique réalisée
  • Succès analgésique de la première intervention. OBJECTIFS Principal Déterminer la distribution de fréquence des interventions analgésiques de première intention chez les patients suivis au CTD pour SDRC.

Secondaires Déterminer le taux de succès de chaque intervention lorsqu'utilisée en première intention. Le taux de succès sera défini par la documentation d'une réduction significative de la douleur ayant permis une amélioration fonctionnelle suite à l'intervention.

Déterminer la proportion de patients ayant rapporté un événement indésirable significatif entre le jour de l'intervention et la première visite de suivi post-intervention pour chaque intervention (augmentation de la douleur, douleur sévère au site de ponction, hématome, infection, nausées/vomissements, cauchemars, malaise général).

Déterminer le taux de succès de chaque intervention analgésique selon le sous-type clinique de SDRC.

Déterminer le taux de succès de chaque intervention analgésique selon la durée des symptômes au moment de la première intervention analgésique (<12 mois, 12-18 mois, >18 mois).

Déterminer le nombre d'interventions inefficaces reçues par chaque patient avant d'obtenir une analgésie significative.

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Un calcul de taille d'échantillon ne sera pas effectué pour cette étude. Le CTD est une clinique de douleur tertiaire qui traite un grand nombre de patients, et il est estimé que la période choisie permettra d'obtenir un échantillon d'environ 200 patients.

PROCÉDURE GÉNÉRALE Les données seront collectées à partir des dossiers numérisés dans les applications cliniques Clinibase et Oacis.

Un échantillonnage initial des dossiers sera effectué dans Clinibase par le département de planification, programmation et recherche du CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal. Une recherche dans la base de données Clinibase utilisant le type de rendez-vous au Centre de traitement de la douleur entre le 1er janvier 2020 et le 23 octobre 2025 fournira les numéros de dossier des patients potentiellement éligibles. Les types de rendez-vous recherchés incluront : bloc, perfusion de kétamine, pamidronate, bloc stellaire et bloc sympathique lombaire.

Chaque dossier sera ensuite examiné dans Oacis pour localiser la note de première consultation au Centre de traitement de la douleur afin de vérifier les critères d'inclusion - spécifiquement, un diagnostic de syndrome douloureux régional complexe déterminé selon les critères de Budapest. L'utilisation d'une intervention analgésique éligible (bloc de plexus, perfusion de pamidronate, perfusion de kétamine, bloc sympathique stellaire ou lombaire) pour le traitement de la douleur SDRC sera confirmée. La technique analgésique ne doit pas nécessairement avoir été réalisée lors de la première visite pour être éligible. Les dossiers répondant aux critères d'inclusion seront retenus pour le projet de recherche et analysés plus en détail pour collecter les données requises.

COLLECTE DE DONNÉES

Données patient :

• Données démographiques

  • Âge
  • Sexe
• Association du dossier avec un organisme d'indemnisation des travailleurs (CNESST au Québec) (oui/non) (Cette information sera collectée car l'affiliation à un programme d'indemnisation des travailleurs est un facteur indépendant de moins bonne réponse aux interventions analgésiques. C'est donc un facteur confondant pour le critère de jugement principal - succès de l'intervention) (Clin J Pain 1995;11:94-102) ;
• Médication du patient (antidépresseurs ISRS (oui/non), antidépresseurs tricycliques (oui/non), gabapentinoïdes (oui/non), AINS (oui/non), opioïdes (oui/non))
• Traumatisme initial (fracture, entorse, chirurgie, AVC, autre) ;
• État de stress post-traumatique (oui/non). Cette variable sera collectée pour la même raison que l'affiliation CNESST. Un diagnostic d'ESPT affecte significativement l'intensité de la douleur et la réponse au traitement, particulièrement s'il n'est pas pris en charge adéquatement (J Pain Res 2018;11:527-36).

Données SDRC :

• Atteinte du membre supérieur ou inférieur ;
• Côté gauche ou droit ;
• Durée des symptômes au moment de la première intervention analgésique (mesurée depuis l'événement initiateur) (<12 mois, 12-18 mois, >18 mois) ;

• Symptômes rapportés par le patient :

  • Sensitifs : hyperalgésie (oui/non), allodynie (oui/non)
  • Vasomoteurs : asymétrie de température (oui/non), asymétrie de couleur (oui/non), changement de couleur cutanée (oui/non)
  • Sudomoteurs : œdème (oui/non), modification de la sudation (oui/non)
  • Moteurs/trophiques : diminution de l'amplitude articulaire (oui/non), tremblement (oui/non), faiblesse (oui/non), dystonie (oui/non), modifications trophiques de la peau, des ongles et/ou des poils (oui/non).

• Signes observés par le médecin :

  • Sensitifs : hyperalgésie (oui/non), allodynie (oui/non)
  • Vasomoteurs : asymétrie de température (oui/non), asymétrie de couleur (oui/non), changement de couleur cutanée (oui/non)
  • Sudomoteurs : œdème (oui/non), modification de la sudation (oui/non)
  • Moteurs/trophiques : diminution de l'amplitude articulaire (oui/non), tremblement (oui/non), faiblesse (oui/non), dystonie (oui/non), modifications trophiques de la peau, des ongles et/ou des poils (oui/non).
• Catégorie SDRC (type I, type II, ROS, NOS)

• Sous-type SDRC, déterminé selon le symptôme principal rapporté à la première consultation :

  • Vasomoteur : prédominance des signes/symptômes vasomoteurs et sudomoteurs
  • Sensitif : prédominance des signes/symptômes sensitifs (hyperalgésie, allodynie)
  • Floride : la plupart des symptômes présents et/ou symptômes moteurs prédominants
  • Indéterminé (les notes du dossier ne permettent pas de déterminer le sous-type)

Première intervention réalisée :

• Bloc de plexus

  • Sous-claviculaire, axillaire, interscalénique, sciatique poplité
  • Dose de l'agent utilisé (mL)
  • Adjuvant (oui/non)
  • Type d'adjuvant : dexaméthasone (oui/non), dexmédétomidine (oui/non)

• Bloc sympathique

  • Stellaire, lombaire
  • Échoguidé (oui/non), scopie (oui/non), repères anatomiques (oui/non)
  • Dose de l'agent utilisé (mL)

• Perfusion de kétamine

  • Dose (mg)
  • Durée (min)
  • Utilisation concomitante de midazolam (oui/non) Si oui, dose (mg)
• Perfusion de pamidronate o Dose (mg)

Données de la visite de suivi :

• Succès analgésique (oui/non), défini comme une réduction significative de la douleur ayant permis une amélioration fonctionnelle, selon le rapport du patient.
• Rapport d'effets indésirables (oui/non)
• Type d'effet indésirable rapporté : augmentation de la douleur, douleur sévère au site de ponction, hématome, infection, nausées/vomissements, cauchemars, malaise général, autre)

Données des autres visites de suivi :

• Nombre d'interventions analgésiques différentes nécessaires pour obtenir un soulagement significatif : 1, 2, 3, 4, ou aucune analgésie
• Type d'intervention qui a été bénéfique (si la première intervention n'a pas apporté de soulagement) ANALYSES STATISTIQUES Les données seront stockées dans un fichier Excel et analysées avec le logiciel SPSS Statistics. Les données continues seront analysées à l'aide du test de Shapiro-Wilk pour évaluer la normalité. Les valeurs distribuées normalement et non normalement seront rapportées respectivement comme moyenne (écart-type) et médiane (intervalle interquartile). Les données catégorielles seront rapportées comme nombre (pourcentage). L'objectif principal - la distribution de fréquence des interventions analgésiques de première intention - sera rapporté comme nombre (pourcentage), de même que le taux de succès analgésique pour chaque intervention. Le taux de succès de chaque technique par sous-type SDRC et durée des symptômes sera ensuite analysé à l'aide du test du Chi carré ou du test exact de Fisher. Un p < 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.

Pour mieux comparer les différentes techniques, une approche par score de propension sera utilisée. Nous calculerons la probabilité de recevoir chaque traitement en fonction des caractéristiques suivantes : âge, sexe, durée des symptômes, type de membre, affiliation CNESST, médicaments utilisés, médecin traitant et sous-groupe SDRC. Ces probabilités seront calculées à l'aide d'une régression logistique multinomiale et définiront les scores de propension. Les caractéristiques de chaque patient seront pondérées en utilisant la méthode de pondération par l'inverse de la probabilité de traitement (IPTW). Après pondération, l'équilibre des groupes sera vérifié en s'assurant que les différences moyennes standardisées (SMD) pour chaque covariable sont inférieures à 0,1. Enfin, le taux de succès pondéré pour chaque technique sera calculé. Les Odds Ratios (OR) pondérés avec des intervalles de confiance à 95% seront également calculés en utilisant une régression logistique pondérée pour chaque traitement comparé au traitement de référence. Des analyses de sensibilité seront effectuées en utilisant d'autres méthodes de pondération telles que le Overlap Weighting, l'appariement 1:1 et l'Entropy Balancing.

Pour identifier le meilleur traitement pour chaque sous-groupe, nous calculerons la probabilité de succès en fonction du traitement, du sous-groupe et d'un terme d'interaction "traitement × sous-groupe" en utilisant une régression logistique. Si le terme d'interaction est significativement associé à la probabilité de succès, des analyses stratifiées seront conduites par sous-groupe. Pour chaque sous-groupe, un score de propension sera calculé en utilisant la même méthode décrite ci-dessus, en excluant la variable sous-groupe de l'ajustement. Les probabilités de succès pondérées seront calculées pour chaque traitement et chaque sous-groupe, ainsi que les OR avec IC 95% comparés au traitement de référence, pour identifier le traitement optimal pour chaque sous-groupe.