Komplex Regionális Fájdalom Szindróma: Fájdalomcsillapító Eredmény

TANULMÁNYI MODELL Retrospektív megfigyeléses tanulmány, amely kartográfiai felülvizsgálat formájában készül. TANULMÁNYOZOTT POPULÁCIÓ ÉS IDŐSZAK A Maisonneuve-Rosemont Kórház Fájdalomkezelő Központjában (PMC) komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) miatt követett betegek, akik legalább egy fájdalomcsillapító beavatkozást kaptak 2020. január 1. és 2025. október 25. között.

Ezt az időszakot azért választottuk, hogy elegendő számú beteget kapjunk, és hogy a lehető legjobban tükrözzük a jelenlegi gyakorlatot.

BEVÉTELI KRITÉRIUMOK

• Betegek, akiknél a Budapest-kritériumok alapján komplex regionális fájdalom szindrómát diagnosztizáltak, és akik legalább egyet kaptak a következő fájdalomcsillapító beavatkozások közül: Intravenás ketamin infúzió; Plexus blokk (infraclavicularis, interscalenus, axillaris, poplitealis sciaticus) adjuvánssal vagy anélkül; Szimpatikus blokk (stellatum vagy lumbalis); Intravenás pamidronát infúzió. KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK

• Azok a betegek, akiknek első konzultációja a PMC-nél nincs digitalizálva. Valóban, a kézzel írt klinikai jegyzetek digitalizálásának folyamata az elektronikus betegnapló bevezetése (2017) előtt folyamatban van. Az e dátum előtti klinikai jegyzetek ezért nem mindig elérhetők a számítógépes rendszerben.

• Azok a betegek, akiknél a következő adatok hiányosak vagy nem dokumentáltak a kartonban:

  • Betegek tünetei és jelei az első konzultáción a Fájdalomkezelő Központban
  • Elsőként elvégzett fájdalomcsillapító beavatkozás
  • Az első beavatkozás fájdalomcsillapító sikeressége. CÉLKITŰZÉSEK Elsődleges Meghatározni az első vonalbeli fájdalomcsillapító beavatkozások gyakorisági eloszlását a PMC-nél CRPS miatt követett betegek között.

Másodlagos Meghatározni az egyes beavatkozások sikerarányát, amikor első vonalbeli terápiaként alkalmazzák őket. A sikerarányt a jelentős fájdalomcsökkenés dokumentációja határozza meg, amely lehetővé tette a funkció javulását a beavatkozást követően.

Meghatározni azon betegek arányát, akik jelentős mellékhatást jelentettek a beavatkozás napja és az első beavatkozás utáni kontrollvizsgálat között minden egyes beavatkozás esetén (fájdalom fokozódása, súlyos fájdalom a szúrási helyen, hematóma, fertőzés, hányinger/hányás, rémálmok, általános rosszullét).

Meghatározni az egyes fájdalomcsillapító beavatkozások sikerarányát a CRPS klinikai altípusa szerint.

Meghatározni az egyes fájdalomcsillapító beavatkozások sikerarányát a tünetek időtartama szerint az első fájdalomcsillapító beavatkozás idején (<12 hónap, 12-18 hónap, >18 hónap).

Meghatározni az egyes betegek által kapott hatástalan beavatkozások számát a jelentős fájdalomcsillapás elérése előtt.

MINTA MÉRET A mintaméret számítást e tanulmányhoz nem végezzük el. A PMC egy tercier fájdalom klinika, amely nagy számú beteget kezel, és becslések szerint a választott időszak körülbelül 200 betegből álló mintát eredményez.

ÁLTALÁNOS ELJÁRÁS Az adatokat a Clinibase és Oacis klinikai alkalmazások digitalizált feljegyzéseiből gyűjtjük össze.

Egy kezdeti karton mintavételezést a Clinibase-ban a CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal tervezési, programozási és kutatási osztálya végzi. A Clinibase adatbázis keresése a Fájdalomkezelő Központban történt időpont típusa alapján 2020. január 1. és 2025. október 23. között megadja a potenciálisan jogosult betegek karton számait. A keresett időpont típusok közé tartoznak: blokk, ketamin infúzió, pamidronát, stellatum blokk és lumbalis szimpatikus blokk.

Minden kartont ezután az Oacis-ban ellenőriznek, hogy megtalálják az első konzultációs jegyzetet a Fájdalomkezelő Központban annak érdekében, hogy ellenőrizzék a bevételi kritériumokat - kifejezetten a Budapest-kritériumok által meghatározott komplex regionális fájdalom szindróma diagnózisát. Egy jogosult fájdalomcsillapító beavatkozás (plexus blokk, pamidronát infúzió, ketamin infúzió, stellatum vagy lumbalis szimpatikus blokk) alkalmazása a CRPS fájdalom kezelésére megerősítésre kerül. A fájdalomcsillapító technikának nem feltétlenül kell az első látogatáson elvégezve lennie, hogy jogosult legyen. A bevételi kritériumoknak megfelelő kartonokat a kutatási projekt számára megtartják és részletesebben elemezik a szükséges adatok összegyűjtéséhez.

ADATGYŰJTÉS

Betegek adatai:

• Demográfiai adatok

  • Életkor
  • Nem
• A karton társítása munkavégzési kártérítési ügynökséggel (CNESST Quebecben) (igen/nem) (Ezt az információt azért gyűjtjük, mert a munkavégzési kártérítési programhoz való csatlakozás független tényező a fájdalomcsillapító beavatkozásokra adott gyengébb válasz esetén. Ezért zavaró tényező az elsődleges végpont - beavatkozás sikeressége szempontjából) (Clin J Pain 1995;11:94-102);
• Betegek gyógyszerei (SSRI antidepresszánsok (igen/nem), triciklusos antidepresszánsok (igen/nem), gabapentinoidok (igen/nem), NSAID-k (igen/nem), opioidok (igen/nem))
• Kezdeti trauma (törés, rándulás, műtét, agyi érkatasztrófa, egyéb);
• Poszttraumás stressz szindróma (igen/nem). Ezt a változót ugyanazon okból gyűjtjük, mint a CNESST tagságot. A PTSD diagnózis jelentősen befolyásolja a fájdalom intenzitását és a kezelésre adott választ, különösen, ha nem megfelelően kezelik (J Pain Res 2018;11:527-36).

CRPS adatok:

• Felső vagy alsó végtag érintettség;
• Bal vagy jobb;
• Tünetek időtartama az első fájdalomcsillapító beavatkozás idején (a kezdeményező eseménytől mérve) (<12 hónap, 12-18 hónap, >18 hónap);

• A beteg által jelentett tünetek:

  • Szenzoros: hiperalgézia (igen/nem), allodónia (igen/nem)
  • Vazomotor: hőmérséklet aszimmetria (igen/nem), szín aszimmetria (igen/nem), bőrszín változás (igen/nem)
  • Szudomotor: ödéma (igen/nem), izzadás változás (igen/nem)
  • Motor/trofikus: mozgástartomány csökkenés (igen/nem), tremor (igen/nem), gyengeség (igen/nem), disztónia (igen/nem), trofikus változások a bőrben, körömben és/vagy szőrben (igen/nem).

• Az orvos által megfigyelt jelek:

  • Szenzoros: hiperalgézia (igen/nem), allodónia (igen/nem)
  • Vazomotor: hőmérséklet aszimmetria (igen/nem), szín aszimmetria (igen/nem), bőrszín változás (igen/nem)
  • Szudomotor: ödéma (igen/nem), izzadás változás (igen/nem)
  • Motor/trofikus: mozgástartomány csökkenés (igen/nem), tremor (igen/nem), gyengeség (igen/nem), disztónia (igen/nem), trofikus változások a bőrben, körömben és/vagy szőrben (igen/nem).
• CRPS kategória (I. típus, II. típus, ROS, NOS)

• CRPS altípus, az első konzultáción jelentett fő tünet alapján meghatározva:

  • Vazomotor: vazomotoros és szudomotoros jelek/tünetek dominanciája
  • Szenzoros: szenzoros jelek/tünetek dominanciája (hiperalgézia, allodónia)
  • Florid: a legtöbb tünet jelen van és/vagy motoros tünetek dominánsak
  • Meghatározatlan (a karton jegyzetek nem teszik lehetővé az altípus meghatározását)

Elsőként elvégzett beavatkozás:

• Plexus blokk

  • Infraclavicularis, axillaris, interscalenus, poplitealis sciaticus
  • Felhasznált szer adagja (mL)
  • Adjuváns (igen/nem)
  • Adjuváns típusa: dexamethason (igen/nem), dexmedetomidin (igen/nem)

• Szimpatikus blokk

  • Stellatum, lumbalis
  • Ultrahang vezérelt (igen/nem), fluoroszkópia (igen/nem), anatómiai orientációpontok (igen/nem)
  • Felhasznált szer adagja (mL)

• Ketamin infúzió

  • Adag (mg)
  • Időtartam (perc)
  • Midazolam egyidejű használata (igen/nem) Ha igen, adag (mg)
• Pamidronát infúzió o Adag (mg)

Kontrollvizsgálati adatok:

• Fájdalomcsillapító sikeresség (igen/nem), amelyet jelentős fájdalomcsökkenésként definiálunk, amely lehetővé tette a funkció javulását a beteg jelentése alapján.
• Mellékhatások jelentése (igen/nem)
• Jelentett mellékhatás típusa: fájdalom fokozódása, súlyos fájdalom a szúrási helyen, hematóma, fertőzés, hányinger/hányás, rémálmok, általános rosszullét, egyéb)

Adatok egyéb kontrollvizsgálatokról:

• A jelentős fájdalomcsillapás eléréséhez szükséges különböző fájdalomcsillapító beavatkozások száma: 1, 2, 3, 4, vagy nincs fájdalomcsillapás
• A hasznos beavatkozás típusa (ha az első beavatkozás nem biztosított fájdalomcsillapást) STATISZTIKAI ELEMZÉSEK Az adatokat Excel fájlban tároljuk és SPSS Statistics szoftverrel elemezzük. A folytonos adatokat a Shapiro-Wilk teszt segítségével elemezzük a normalitás értékelésére. A normálisan és nem normálisan eloszló értékeket rendre átlag (szórás) és medián (interkvartilis tartomány) formájában jelentjük. A kategorikus adatokat szám (százalék) formájában jelentjük. Az elsődleges célkitűzést - az első vonalbeli fájdalomcsillapító beavatkozások gyakorisági eloszlását - szám (százalék) formájában jelentjük, akárcsak az egyes beavatkozások fájdalomcsillapító sikerarányát. Ezután az egyes technikák sikerarányát CRPS altípus és tünet időtartama szerint a Khi-négyzet vagy Fisher pontosan teszt segítségével elemezzük. Egy p < 0,05-t statisztikailag szignifikánsnak tekintjük.

Az egyes technikák jobb összehasonlításához hajlamossági pontszám megközelítést alkalmazunk. Kiszámítjuk az egyes kezelések megkapásának valószínűségét a következő jellemzők alapján: életkor, nem, tünet időtartama, végtag típusa, CNESST tagság, használt gyógyszerek, kezelő orvos és CRPS alcsoport. Ezeket a valószínűségeket multinomiális logisztikus regresszióval számítjuk ki, és ezek határozzák meg a hajlamossági pontszámokat. Minden beteg jellemzőit a Kezelés Valószínűség Súlyozás (IPTW) módszerrel súlyozzuk. A súlyozás után a csoport egyensúlyt az ellenőrizzük, hogy minden kovariáns standardizált átlag különbsége (SMD) 0,1 alatt van. Végül kiszámítjuk az egyes technikák súlyozott sikerarányát. Súlyozott Odds Arányokat (OR) 95%-os konfidenciaintervallummal is számolunk súlyozott logisztikus regresszió segítségével minden egyes kezeléshez a referencia kezeléssel összehasonlítva. Érzékenységi elemzéseket végzünk más súlyozási módszerekkel, mint például az Overlap Súlyozás, 1:1 Párosítás és Entrópia Kiegyenlítés.

Az egyes alcsoportok legjobb kezelésének azonosításához kiszámítjuk a siker valószínűségét kezelés, alcsoport és "kezelés × alcsoport" interakciós tag függvényében logisztikus regresszió segítségével. Ha az interakciós tag szignifikánsan kapcsolódik a siker valószínűségéhez, rétegezett elemzéseket végeznek alcsoportonként. Minden alcsoportra hajlamossági pontszámot számítunk ugyanazzal a módszerrel, amelyet fent leírtunk, kizárva az alcsoport változót a beállításból. Súlyozott siker valószínűségeket számítunk minden kezelésre és minden alcsoportra, valamint OR-okat 95%-os CI-vel a referencia kezeléssel összehasonlítva, hogy azonosítsuk az optimális kezelést minden alcsoportra.