Síndrome de Dor Regional Complexa: Resultado Analgésico

MODELO DE ESTUDO Estudo observacional retrospectivo na forma de uma revisão de prontuários. POPULAÇÃO E PERÍODO ESTUDADOS Pacientes acompanhados no Centro de Gestão da Dor (CGD) do Hospital Maisonneuve-Rosemont com síndrome de dor regional complexa (SDRC) que receberam pelo menos uma intervenção analgésica entre 1 de janeiro de 2020 e outubro de 2025.

Este período foi escolhido para obter um número suficiente de pacientes e para melhor refletir a prática atual.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• Pacientes com diagnóstico de síndrome de dor regional complexa determinado pelos critérios de Budapeste e que receberam pelo menos uma das seguintes intervenções analgésicas: Infusão intravenosa de cetamina; Bloqueio de plexo (infraclavicular, interescalénico, axilar, ciático poplíteo) com ou sem adjuvante; Bloqueio simpático (estrelado ou lombar); Infusão intravenosa de pamidronato. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

• Pacientes cuja primeira consulta no CGD não está digitalizada. Com efeito, o processo de digitalização de notas clínicas manuscritas anteriores à implementação do prontuário eletrónico (2017) está em curso. As notas clínicas anteriores a esta data não estão, portanto, sempre acessíveis no sistema informático.

• Pacientes para os quais os seguintes dados estão incompletos ou não documentados no prontuário:

  • Sinais e sintomas do paciente na primeira consulta no Centro de Gestão da Dor
  • Primeira intervenção analgésica realizada
  • Sucesso analgésico da primeira intervenção. OBJETIVOS Primário Determinar a distribuição de frequência das intervenções analgésicas de primeira linha entre os pacientes acompanhados no CGD para SDRC.

Secundário Determinar a taxa de sucesso de cada intervenção quando utilizada como terapia de primeira linha. A taxa de sucesso será definida pela documentação de redução significativa da dor que permitiu uma função melhorada após a intervenção.

Determinar a proporção de pacientes que reportaram um evento adverso significativo entre o dia do procedimento e a primeira consulta de acompanhamento pós-procedimento para cada intervenção (aumento da dor, dor intensa no local da punção, hematoma, infeção, náuseas/vómitos, pesadelos, mal-estar geral).

Determinar a taxa de sucesso de cada intervenção analgésica de acordo com o subtipo clínico de SDRC.

Determinar a taxa de sucesso de cada intervenção analgésica de acordo com a duração dos sintomas no momento da primeira intervenção analgésica (<12 meses, 12-18 meses, >18 meses).

Determinar o número de intervenções ineficazes recebidas por cada paciente antes de alcançar analgesia significativa.

TAMANHO DA AMOSTRA Um cálculo do tamanho da amostra não será realizado para este estudo. O CGD é uma clínica de dor terciária que trata um grande número de pacientes, e estima-se que o período escolhido produzirá uma amostra de aproximadamente 200 pacientes.

PROCEDIMENTO GERAL Os dados serão recolhidos de registos digitalizados nas aplicações clínicas Clinibase e Oacis.

Uma amostragem inicial de prontuários será realizada no Clinibase pelo departamento de planeamento, programação e investigação do CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal. Uma pesquisa na base de dados do Clinibase utilizando o tipo de consulta no Centro de Gestão da Dor entre 1 de janeiro de 2020 e 23 de outubro de 2025 fornecerá os números de prontuário de pacientes potencialmente elegíveis. Os tipos de consulta pesquisados incluirão: bloqueio, infusão de cetamina, pamidronato, bloqueio estrelado e bloqueio simpático lombar.

Cada prontuário será então revisto no Oacis para localizar a nota da primeira consulta no Centro de Gestão da Dor, a fim de verificar os critérios de inclusão - especificamente, um diagnóstico de síndrome de dor regional complexa determinado pelos critérios de Budapeste. O uso de uma intervenção analgésica elegível (bloqueio de plexo, infusão de pamidronato, infusão de cetamina, bloqueio simpático estrelado ou lombar) para o tratamento da dor da SDRC será confirmado. A técnica analgésica não precisa necessariamente de ter sido realizada na primeira visita para ser elegível. Os prontuários que cumprirem os critérios de inclusão serão retidos para o projeto de investigação e analisados mais detalhadamente para recolher os dados necessários.

RECOLHA DE DADOS

Dados do paciente:

• Dados demográficos

  • Idade
  • Sexo
• Associação do prontuário com uma agência de compensação de trabalhadores (CNESST no Quebec) (sim/não) (Esta informação será recolhida porque a afiliação a um programa de compensação de trabalhadores é um fator independente para pior resposta a intervenções analgésicas. É, portanto, um fator de confusão para o endpoint primário - sucesso da intervenção) (Clin J Pain 1995;11:94-102);
• Medicação do paciente (antidepressivos SSRI (sim/não), antidepressivos tricíclicos (sim/não), gabapentinoides (sim/não), AINEs (sim/não), opioides (sim/não))
• Trauma inicial (fratura, entorse, cirurgia, AVC, outro);
• Perturbação de stresse pós-traumático (sim/não). Esta variável será recolhida pela mesma razão que a afiliação à CNESST. Um diagnóstico de PSPT afeta significativamente a intensidade da dor e a resposta ao tratamento, particularmente se não for adequadamente abordado (J Pain Res 2018;11:527-36).

Dados da SDRC:

• Envolvimento do membro superior ou inferior;
• Esquerdo ou direito;
• Duração dos sintomas no momento da primeira intervenção analgésica (medida a partir do evento iniciador) (<12 meses, 12-18 meses, >18 meses);

• Sintomas reportados pelo paciente:

  • Sensorial: hiperalgia (sim/não), alodinia (sim/não)
  • Vasomotor: assimetria de temperatura (sim/não), assimetria de cor (sim/não), alteração da cor da pele (sim/não)
  • Sudomotor: edema (sim/não), alteração da sudorese (sim/não)
  • Motor/trófico: diminuição da amplitude de movimento (sim/não), tremor (sim/não), fraqueza (sim/não), distonia (sim/não), alterações tróficas na pele, unhas e/ou cabelo (sim/não).

• Sinais observados pelo médico:

  • Sensorial: hiperalgia (sim/não), alodinia (sim/não)
  • Vasomotor: assimetria de temperatura (sim/não), assimetria de cor (sim/não), alteração da cor da pele (sim/não)
  • Sudomotor: edema (sim/não), alteração da sudorese (sim/não)
  • Motor/trófico: diminuição da amplitude de movimento (sim/não), tremor (sim/não), fraqueza (sim/não), distonia (sim/não), alterações tróficas na pele, unhas e/ou cabelo (sim/não).
• Categoria da SDRC (tipo I, tipo II, ROS, NOS)

• Subtipo da SDRC, conforme determinado pelo sintoma principal reportado na primeira consulta:

  • Vasomotor: predominância de sinais/sintomas vasomotores e sudomotores
  • Sensorial: predominância de sinais/sintomas sensoriais (hiperalgia, alodinia)
  • Florido: maioria dos sintomas presentes e/ou sintomas motores predominantes
  • Indeterminado (as notas do prontuário não permitem a determinação do subtipo)

Primeira intervenção realizada:

• Bloqueio de plexo

  • Infraclavicular, axilar, interescalénico, ciático poplíteo
  • Dose do agente utilizado (mL)
  • Adjuvante (sim/não)
  • Tipo de adjuvante: dexametasona (sim/não), dexmedetomidina (sim/não)

• Bloqueio simpático

  • Estrelado, lombar
  • Guiado por ultrassom (sim/não), fluoroscopia (sim/não), pontos de referência anatómicos (sim/não)
  • Dose do agente utilizado (mL)

• Infusão de cetamina

  • Dose (mg)
  • Duração (min)
  • Uso concomitante de midazolam (sim/não) Se sim, dose (mg)
• Infusão de pamidronato o Dose (mg)

Dados da consulta de acompanhamento:

• Sucesso analgésico (sim/não), definido como redução significativa da dor que permitiu função melhorada, de acordo com o relato do paciente.
• Relato de efeitos adversos (sim/não)
• Tipo de efeito adverso reportado: aumento da dor, dor intensa no local da punção, hematoma, infeção, náuseas/vómitos, pesadelos, mal-estar geral, outro)

Dados de outras consultas de acompanhamento:

• Número de diferentes intervenções analgésicas necessárias para alcançar alívio significativo: 1, 2, 3, 4, ou sem analgesia
• Tipo de intervenção que foi benéfica (se a primeira intervenção não proporcionou alívio) ANÁLISES ESTATÍSTICAS Os dados serão armazenados num ficheiro Excel e analisados com o software SPSS Statistics. Os dados contínuos serão analisados usando o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade. Os valores distribuídos normalmente e não normalmente serão reportados como média (desvio padrão) e mediana (intervalo interquartil), respetivamente. Os dados categóricos serão reportados como número (percentagem). O objetivo primário - a distribuição de frequência das intervenções analgésicas de primeira linha - será reportado como número (percentagem), tal como a taxa de sucesso analgésico para cada intervenção. A taxa de sucesso de cada técnica por subtipo de SDRC e duração dos sintomas será então analisada usando o teste do Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Um p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Para comparar melhor as diferentes técnicas, será utilizada uma abordagem de pontuação de propensão. Calcularemos a probabilidade de receber cada tratamento com base nas seguintes características: idade, sexo, duração dos sintomas, tipo de membro, afiliação à CNESST, medicações utilizadas, médico tratante e subgrupo de SDRC. Estas probabilidades serão calculadas usando regressão logística multinomial e definirão as pontuações de propensão. As características de cada paciente serão ponderadas usando o método de Ponderação pela Probabilidade Inversa do Tratamento (IPTW). Após a ponderação, o equilíbrio do grupo será verificado garantindo que as diferenças médias padronizadas (SMD) para cada covariável estão abaixo de 0,1. Finalmente, a taxa de sucesso ponderada para cada técnica será calculada. Razões de Chances (OR) ponderadas com intervalos de confiança de 95% também serão calculadas usando regressão logística ponderada para cada tratamento comparado com o tratamento de referência. Análises de sensibilidade serão realizadas usando outros métodos de ponderação, como Ponderação de Sobreposição, Emparelhamento 1:1 e Equilíbrio de Entropia.

Para identificar o melhor tratamento para cada subgrupo, calcularemos a probabilidade de sucesso em função do tratamento, subgrupo e um termo de interação "tratamento × subgrupo" usando regressão logística. Se o termo de interação estiver significativamente associado à probabilidade de sucesso, serão conduzidas análises estratificadas por subgrupo. Para cada subgrupo, uma pontuação de propensão será calculada usando o mesmo método descrito acima, excluindo a variável do subgrupo do ajuste. Probabilidades de sucesso ponderadas serão calculadas para cada tratamento e cada subgrupo, bem como ORs com ICs de 95% comparados com o tratamento de referência, para identificar o tratamento ideal para cada subgrupo.