Komplext Regionalt Smärtsyndrom: Analgetiskt Utfall

STUDIEMODELL Retrospektiv observationsstudie i form av en journalgranskning. STUDIEPOPULATION OCH PERIOD Patienter som följts upp på Maisonneuve-Rosemont-sjukhusets smärtbehandlingscentrum (PMC) för komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS) som fått minst en analgetisk intervention mellan 1 januari 2020 och 31 oktober 2025.

Denna period valdes för att få ett tillräckligt antal patienter och bäst spegla nuvarande praxis.

INKLUSIONSKRITERIER

• Patienter med diagnos komplext regionalt smärtsyndrom enligt Budapest-kriterierna som fått minst en av följande analgetiska interventioner: Intravenös ketamininfusion; Plexusblockad (infraklavikulär, interskalen, axillär, popliteal sciatic) med eller utan adjuvant; Sympatisk blockad (stellat eller lumbal); Intravenös pamidronatinfusion. EXKLUSIONSKRITERIER

• Patienter vars första konsultation på PMC inte är digitaliserad. Digitaliseringsprocessen för handskrivna kliniska anteckningar före införandet av journal (2017) pågår fortfarande. Kliniska anteckningar före detta datum är därför inte alltid tillgängliga i datorsystemet.

• Patienter där följande data är ofullständiga eller odokumenterade i journalen:

  • Patientens tecken och symtom vid första konsultationen på Smärtbehandlingscentrum
  • Första analgetiska interventionen som utförts
  • Analgetisk framgång för första interventionen. MÅL Primärt Att bestämma frekvensfördelningen för första linjens analgetiska interventioner bland patienter som följs upp på PMC för CRPS.

Sekundärt Att bestämma framgångsgraden för varje intervention när den används som första linjens behandling. Framgångsgraden definieras som dokumentation av signifikant smärtreduktion som möjliggjorde förbättrad funktion efter interventionen.

Att bestämma andelen patienter som rapporterade en signifikant biverkning mellan ingreppsdagen och första uppföljningsbesöket efter ingreppet för varje intervention (smärtökning, svår smärta på punkteringsställe, hematom, infektion, illamående/kräkningar, mardrömmar, allmänt må dåligt).

Att bestämma framgångsgraden för varje analgetisk intervention enligt CRPS kliniska subtyp.

Att bestämma framgångsgraden för varje analgetisk intervention enligt symtomens varaktighet vid tidpunkten för första analgetiska interventionen (<12 månader, 12-18 månader, >18 månader).

Att bestämma antalet ineffektiva interventioner som varje patient fått innan signifikant analgesi uppnåddes.

STICKPROVSTORLEK En stickprovsstorleksberäkning kommer inte att utföras för denna studie. PMC är en tertiär smärtklinik som behandlar ett stort antal patienter, och det uppskattas att den valda perioden kommer att ge ett stickprov på cirka 200 patienter.

ALLMÄNT FÖRFARANDE Data kommer att samlas in från digitaliserade journaler i klinikapplikationerna Clinibase och Oacis.

En initial urval av journaler kommer att göras i Clinibase av planerings-, programmerings- och forskningsavdelningen på CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal. En sökning i Clinibase-databasen med hjälp av typ av möte på Smärtbehandlingscentrum mellan 1 januari 2020 och 23 oktober 2025 kommer att ge journalnummer för potentiellt kvalificerade patienter. Mötetyperna som söks kommer att inkludera: block, ketamininfusion, pamidronat, stellat block och lumbal sympatisk blockad.

Varje journal kommer sedan att granskas i Oacis för att lokalisera första konsultationsanteckningen på Smärtbehandlingscentrum för att verifiera inklusionskriterier - specifikt en diagnos av komplext regionalt smärtsyndrom enligt Budapest-kriterierna. Användningen av en kvalificerad analgetisk intervention (plexusblockad, pamidronatinfusion, ketamininfusion, stellat eller lumbal sympatisk blockad) för behandling av CRPS-smärta kommer att bekräftas. Den analgetiska tekniken behöver inte nödvändigtvis ha utförts vid första besöket för att vara kvalificerad. Journaler som uppfyller inklusionskriterierna kommer att behållas för forskningsprojektet och analyseras mer detaljerat för att samla in nödvändig data.

DATAINSAMLING

Patientdata:

• Demografiska data

  • Ålder
  • Kön
• Association av journalen med en arbetsskadeförsäkring (CNESST i Quebec) (ja/nej) (Denna information kommer att samlas in eftersom anslutning till ett arbetsskadeprogram är en oberoende faktor för sämre respons på analgetiska interventioner. Det är därför en confunderande faktor för den primära slutpunkten - interventionsframgång) (Clin J Pain 1995;11:94-102);
• Patientens medicinering (SSRI-antidepressiva (ja/nej), tricykliska antidepressiva (ja/nej), gabapentinoider (ja/nej), NSAID (ja/nej), opioider (ja/nej))
• Initialt trauma (fraktur, stukning, kirurgi, stroke, annat);
• Posttraumatiskt stressyndrom (ja/nej). Denna variabel kommer att samlas in av samma anledning som CNESST-anslutning. En PTSD-diagnos påverkar signifikant smärtintensitet och behandlingsrespons, särskilt om den inte adekvat adresseras (J Pain Res 2018;11:527-36).

CRPS-data:

• Övre eller undre extremitet inblandad;
• Vänster eller höger;
• Symtomens varaktighet vid tidpunkten för första analgetiska interventionen (mätt från inledande händelse) (<12 månader, 12-18 månader, >18 månader);

• Symtom rapporterade av patienten:

  • Sensoriskt: hyperalgesi (ja/nej), allodyni (ja/nej)
  • Vasomotoriskt: temperaturasymmetri (ja/nej), färgasymmetri (ja/nej), hudfärgsförändring (ja/nej)
  • Sudomotoriskt: ödem (ja/nej), svettningsförändring (ja/nej)
  • Motoriskt/trofiskt: minskad rörlighet (ja/nej), tremor (ja/nej), svaghet (ja/nej), dystoni (ja/nej), trofiska förändringar i hud, naglar och/eller hår (ja/nej).

• Tecken observerade av läkaren:

  • Sensoriskt: hyperalgesi (ja/nej), allodyni (ja/nej)
  • Vasomotoriskt: temperaturasymmetri (ja/nej), färgasymmetri (ja/nej), hudfärgsförändring (ja/nej)
  • Sudomotoriskt: ödem (ja/nej), svettningsförändring (ja/nej)
  • Motoriskt/trofiskt: minskad rörlighet (ja/nej), tremor (ja/nej), svaghet (ja/nej), dystoni (ja/nej), trofiska förändringar i hud, naglar och/eller hår (ja/nej).
• CRPS-kategori (typ I, typ II, ROS, NOS)

• CRPS-subtyp, bestämd enligt huvudsymtomet rapporterat vid första konsultationen:

  • Vasomotoriskt: dominans av vasomotoriska och sudomotoriska tecken/symtom
  • Sensoriskt: dominans av sensoriska tecken/symtom (hyperalgesi, allodyni)
  • Florid: de flesta symtom närvarande och/eller motoriska symtom dominerande
  • Obestämd (journalanteckningar tillåter inte subtypbestämning)

Första interventionen som utfördes:

• Plexusblockad

  • Infraklavikulär, axillär, interskalen, popliteal sciatic
  • Dos av använt medel (mL)
  • Adjuvant (ja/nej)
  • Typ av adjuvant: dexamethason (ja/nej), dexmedetomidin (ja/nej)

• Sympatisk blockad

  • Stellat, lumbal
  • Ultraljudsguidat (ja/nej), fluoroskopi (ja/nej), anatomiska landmärken (ja/nej)
  • Dos av använt medel (mL)

• Ketamininfusion

  • Dos (mg)
  • Varaktighet (min)
  • Samtidig användning av midazolam (ja/nej) Om ja, dos (mg)
• Pamidronatinfusion o Dos (mg)

Uppföljningsbesöksdata:

• Analgetisk framgång (ja/nej), definierat som signifikant smärtreduktion som möjliggjorde förbättrad funktion, enligt patientrapport.
• Rapportering av biverkningar (ja/nej)
• Typ av rapporterad biverkan: smärtökning, svår smärta på punkteringsställe, hematom, infektion, illamående/kräkningar, mardrömmar, allmänt må dåligt, annat)

Data från andra uppföljningsbesök:

• Antal olika analgetiska interventioner som krävdes för att uppnå signifikant lättnad: 1, 2, 3, 4, eller ingen analgesi
• Typ av intervention som var fördelaktig (om första interventionen inte gav lättnad) STATISTISKA ANALYSER Data kommer att lagras i en Excel-fil och analyseras med SPSS Statistics-programvara. Kontinuerliga data kommer att analyseras med Shapiro-Wilk-test för att bedöma normalitet. Normalfördelade och icke-normalfördelade värden kommer att rapporteras som medelvärde (standardavvikelse) respektive median (interkvartilavstånd). Kategoriska data kommer att rapporteras som antal (procent). Det primära målet - frekvensfördelningen för första linjens analgetiska interventioner - kommer att rapporteras som antal (procent), liksom den analgetiska framgångsgraden för varje intervention. Framgångsgraden för varje teknik efter CRPS-subtyp och symtomvaraktighet kommer sedan att analyseras med Chi-två-test eller Fishers exakta test. Ett p < 0.05 kommer att anses statistiskt signifikant.

För att bättre jämföra de olika teknikerna kommer en propensity score-metod att användas. Vi kommer att beräkna sannolikheten för att få varje behandling baserat på följande egenskaper: ålder, kön, symtomvaraktighet, extremitetstyp, CNESST-anslutning, använd medicinering, behandlande läkare och CRPS-under grupp. Dessa sannolikheter kommer att beräknas med multinomisk logistisk regression och kommer att definiera propensity scores. Varje patients egenskaper kommer att viktas med Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW)-metoden. Efter viktning kommer gruppbalans att verifieras genom att säkerställa att standardiserade medelskillnader (SMD) för varje kovariat är under 0.1. Slutligen kommer den viktade framgångsgraden för varje teknik att beräknas. Viktade oddsförhållanden (OR) med 95% konfidensintervall kommer också att beräknas med viktad logistisk regression för varje behandling jämfört med referensbehandlingen. Känslighetsanalyser kommer att utföras med andra viktningsmetoder som Overlap Weighting, 1:1 Matching och Entropy Balancing.

För att identifiera den bästa behandlingen för varje undergrupp kommer vi att beräkna sannolikheten för framgång som en funktion av behandling, undergrupp och en "behandling × undergrupp" interaktionsterm med logistisk regression. Om interaktionstermen är signifikant associerad med sannolikheten för framgång kommer stratifierade analyser att genomföras per undergrupp. För varje undergrupp kommer en propensity score att beräknas med samma metod som beskrivits ovan, exklusive undergruppvariabeln från justering. Viktade framgångssannolikheter kommer att beräknas för varje behandling och varje undergrupp, liksom OR med 95% CI jämfört med referensbehandlingen, för att identifiera den optimala behandlingen för varje undergrupp.