Complex Regionaal Pijnsyndroom: Analgetische Uitkomst

STUDIEMODEL Retrospectief observationeel onderzoek in de vorm van een dossierreview. ONDERZOEKSPOPULATIE EN PERIODE Patiënten die worden gevolgd bij het Pijnbehandelingscentrum (PMC) van het Maisonneuve-Rosemont Ziekenhuis voor complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) en die ten minste één pijnstillende interventie hebben ontvangen tussen 1 januari 2020 en oktober 2025.

Deze periode is gekozen om een voldoende aantal patiënten te verkrijgen en om de huidige praktijk het best te weerspiegelen.

INCLUSIECRITERIA

• Patiënten met een diagnose van complex regionaal pijnsyndroom zoals vastgesteld volgens de Boedapest-criteria en die ten minste één van de volgende pijnstillende interventies hebben ontvangen: Intraveneuze ketamine-infusie; Plexusblokkade (infraclaviculair, interscaleen, axillair, popliteaal sciaticus) met of zonder adjuvans; Sympathische blokkade (stellatum of lumbaal); Intraveneuze pamidronaat-infusie. EXCLUSIECRITERIA

• Patiënten van wie het eerste consult bij het PMC niet gedigitaliseerd is. Het digitalisatieproces van handgeschreven klinische notities van voor de implementatie van het elektronisch patiëntendossier (2017) is namelijk nog gaande. Klinische notities van voor deze datum zijn daarom niet altijd toegankelijk in het computersysteem.

• Patiënten bij wie de volgende gegevens onvolledig of niet gedocumenteerd zijn in het dossier:

  • Tekenen en symptomen van de patiënt bij het eerste consult in het Pijnbehandelingscentrum
  • Eerste uitgevoerde pijnstillende interventie
  • Pijnstillend succes van de eerste interventie. DOELSTELLINGEN Primair Het bepalen van de frequentieverdeling van eerstelijns pijnstillende interventies bij patiënten die worden gevolgd bij het PMC voor CRPS.

Secundair Het bepalen van het succespercentage van elke interventie wanneer gebruikt als eerstelijnsbehandeling. Het succespercentage wordt gedefinieerd door de documentatie van significante pijnvermindering die verbeterde functie mogelijk maakte na de interventie.

Het bepalen van het percentage patiënten dat een significante bijwerking meldde tussen de dag van de procedure en het eerste vervolgbezoek na de procedure voor elke interventie (pijnverergering, ernstige pijn op de prikplaats, hematoom, infectie, misselijkheid/braken, nachtmerries, algemeen malaisegevoel).

Het bepalen van het succespercentage van elke pijnstillende interventie volgens het klinische subtype van CRPS.

Het bepalen van het succespercentage van elke pijnstillende interventie volgens de duur van de symptomen ten tijde van de eerste pijnstillende interventie (<12 maanden, 12-18 maanden, >18 maanden).

Het bepalen van het aantal ineffectieve interventies dat elke patiënt ontving voordat significante analgesie werd bereikt.

STEKPROEFGROOTTE Er wordt geen steekproefgrootteberekening uitgevoerd voor deze studie. Het PMC is een tertiaire pijnkliniek die een groot aantal patiënten behandelt, en er wordt geschat dat de gekozen periode een steekproef van ongeveer 200 patiënten zal opleveren.

ALGEMENE PROCEDURE Gegevens worden verzameld uit gedigitaliseerde dossiers in de klinische applicaties Clinibase en Oacis.

Een initiële steekproef van dossiers wordt uitgevoerd in Clinibase door de afdeling planning, programmering en onderzoek van de CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal. Een zoekopdracht in de Clinibase-database met het type afspraak bij het Pijnbehandelingscentrum tussen 1 januari 2020 en 23 oktober 2025 levert de dossernummers op van potentieel in aanmerking komende patiënten. De gezochte afspraaktypen omvatten: blokkade, ketamine-infusie, pamidronaat, stellatumblokkade en lumbale sympathische blokkade.

Elk dossier wordt vervolgens in Oacis beoordeeld om de eerste consultnotitie in het Pijnbehandelingscentrum te lokaliseren om de inclusiecriteria te verifiëren - specifiek een diagnose van complex regionaal pijnsyndroom zoals vastgesteld volgens de Boedapest-criteria. Het gebruik van een in aanmerking komende pijnstillende interventie (plexusblokkade, pamidronaat-infusie, ketamine-infusie, stellatum- of lumbale sympathische blokkade) voor de behandeling van CRPS-pijn wordt bevestigd. De pijnstillende techniek hoeft niet per se tijdens het eerste bezoek te zijn uitgevoerd om in aanmerking te komen. Dossiers die voldoen aan de inclusiecriteria worden behouden voor het onderzoeksproject en gedetailleerder geanalyseerd om de vereiste gegevens te verzamelen.

GEGEVENSVERZAMELING

Patiëntgegevens:

• Demografische gegevens

  • Leeftijd
  • Geslacht
• Koppeling van het dossier aan een arbeidsongeschiktheidsverzekeringsinstantie (CNESST in Quebec) (ja/nee) (Deze informatie wordt verzameld omdat aansluiting bij een arbeidsongeschiktheidsprogramma een onafhankelijke factor is voor een slechtere respons op pijnstillende interventies. Het is daarom een verstorende factor voor het primaire eindpunt - interventiesucces) (Clin J Pain 1995;11:94-102);
• Medicatie van de patiënt (SSRI-antidepressiva (ja/nee), tricyclische antidepressiva (ja/nee), gabapentinoïden (ja/nee), NSAID's (ja/nee), opioïden (ja/nee))
• Initieel trauma (fractuur, verstuiking, operatie, beroerte, anders);
• Posttraumatische stressstoornis (ja/nee). Deze variabele wordt om dezelfde reden verzameld als CNESST-aansluiting. Een PTSS-diagnose beïnvloedt de pijnintensiteit en behandelrespons significant, vooral indien onvoldoende aangepakt (J Pain Res 2018;11:527-36).

CRPS-gegevens:

• Betrokkenheid bovenste of onderste ledemaat;
• Links of rechts;
• Duur van symptomen ten tijde van eerste pijnstillende interventie (gemeten vanaf het initiërende event) (<12 maanden, 12-18 maanden, >18 maanden);

• Symptomen gerapporteerd door de patiënt:

  • Sensorisch: hyperalgesie (ja/nee), allodynie (ja/nee)
  • Vasomotorisch: temperatuurasymmetrie (ja/nee), kleurasymmetrie (ja/nee), huidkleurverandering (ja/nee)
  • Sudomotorisch: oedeem (ja/nee), zwetingsverandering (ja/nee)
  • Motorisch/troof: verminderd bewegingsbereik (ja/nee), tremor (ja/nee), zwakte (ja/nee), dystonie (ja/nee), trofische veranderingen in huid, nagels en/of haar (ja/nee).

• Tekenen geobserveerd door de arts:

  • Sensorisch: hyperalgesie (ja/nee), allodynie (ja/nee)
  • Vasomotorisch: temperatuurasymmetrie (ja/nee), kleurasymmetrie (ja/nee), huidkleurverandering (ja/nee)
  • Sudomotorisch: oedeem (ja/nee), zwetingsverandering (ja/nee)
  • Motorisch/troof: verminderd bewegingsbereik (ja/nee), tremor (ja/nee), zwakte (ja/nee), dystonie (ja/nee), trofische veranderingen in huid, nagels en/of haar (ja/nee).
• CRPS-categorie (type I, type II, ROS, NOS)

• CRPS-subtype, zoals bepaald door het belangrijkste symptoom gerapporteerd tijdens het eerste consult:

  • Vasomotorisch: overheersing van vasomotorische en sudomotorische tekenen/symptomen
  • Sensorisch: overheersing van sensorische tekenen/symptomen (hyperalgesie, allodynie)
  • Floride: de meeste symptomen aanwezig en/of motorische symptomen overheersend
  • Ongespecificeerd (dossernotities laten subtypebepaling niet toe)

Eerste uitgevoerde interventie:

• Plexusblokkade

  • Infraclaviculair, axillair, interscaleen, popliteaal sciaticus
  • Dosis gebruikt middel (mL)
  • Adjuvans (ja/nee)
  • Type adjuvans: dexamethason (ja/nee), dexmedetomidine (ja/nee)

• Sympathische blokkade

  • Stellatum, lumbaal
  • Echogeleid (ja/nee), fluoroscopie (ja/nee), anatomische oriëntatiepunten (ja/nee)
  • Dosis gebruikt middel (mL)

• Ketamine-infusie

  • Dosis (mg)
  • Duur (min)
  • Gelijktijdig gebruik van midazolam (ja/nee) Zo ja, dosis (mg)
• Pamidronaat-infusie o Dosis (mg)

Vervolgbezoekgegevens:

• Pijnstillend succes (ja/nee), gedefinieerd als significante pijnvermindering die verbeterde functie mogelijk maakte, volgens patiëntrapportage.
• Melding van bijwerkingen (ja/nee)
• Type gerapporteerde bijwerking: pijnverergering, ernstige pijn op prikplaats, hematoom, infectie, misselijkheid/braken, nachtmerries, algemeen malaisegevoel, overige)

Gegevens van andere vervolgbezoeken:

• Aantal verschillende pijnstillende interventies nodig om significante verlichting te bereiken: 1, 2, 3, 4, of geen analgesie
• Type interventie dat effectief was (indien de eerste interventie geen verlichting bood) STATISTISCHE ANALYSES Gegevens worden opgeslagen in een Excel-bestand en geanalyseerd met SPSS Statistics-software. Continue gegevens worden geanalyseerd met de Shapiro-Wilk-test om normaliteit te beoordelen. Normaal en niet-normaal verdeelde waarden worden respectievelijk gerapporteerd als gemiddelde (standaarddeviatie) en mediaan (interkwartielbereik). Categorische gegevens worden gerapporteerd als aantal (percentage). De primaire doelstelling - de frequentieverdeling van eerstelijns pijnstillende interventies - wordt gerapporteerd als aantal (percentage), evenals het pijnstillende succespercentage voor elke interventie. Het succespercentage van elke techniek per CRPS-subtype en symptoomduur wordt vervolgens geanalyseerd met de Chi-kwadraat- of Fisher's exacte test. Een p < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

Om de verschillende technieken beter te vergelijken, wordt een propensity score-benadering gebruikt. We berekenen de kans op het ontvangen van elke behandeling op basis van de volgende kenmerken: leeftijd, geslacht, symptoomduur, ledemaattype, CNESST-aansluiting, gebruikte medicatie, behandelend arts en CRPS-subgroep. Deze kansen worden berekend met multinomiale logistische regressie en definiëren de propensity scores. De kenmerken van elke patiënt worden gewogen met de Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW)-methode. Na weging wordt de groepsbalans geverifieerd door te zorgen dat gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) voor elke covariaat onder 0,1 liggen. Ten slotte wordt het gewogen succespercentage voor elke techniek berekend. Gewogen odds ratio's (OR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen worden ook berekend met gewogen logistische regressie voor elke behandeling vergeleken met de referentiebehandeling. Gevoeligheidsanalyses worden uitgevoerd met andere wegingmethoden zoals Overlap Weighting, 1:1 Matching en Entropy Balancing.

Om de beste behandeling voor elke subgroep te identificeren, berekenen we de succeskans als functie van behandeling, subgroep en een "behandeling × subgroep" interactieterm met logistische regressie. Als de interactieterm significant geassocieerd is met de succeskans, worden gestratificeerde analyses per subgroep uitgevoerd. Voor elke subgroep wordt een propensity score berekend met dezelfde hierboven beschreven methode, exclusief de subgroepvariabele van aanpassing. Gewogen succeskansen worden berekend voor elke behandeling en elke subgroep, evenals OR's met 95% BI's vergeleken met de referentiebehandeling, om de optimale behandeling voor elke subgroep te identificeren.