Kompleks Regional Smertesyndrom: Analgetisk Resultat

STUDIEMODEL Retrospektiv observationsstudie i form af en journalgennemgang.
STUDIEPOPULATION OG PERIODE Patienter fulgt på Maisonneuve-Rosemont Hospitals Smertebehandlingscenter (PMC) for komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) som modtog mindst én analgetisk intervention mellem 1. januar 2020 og oktober 2025.

Denne periode blev valgt for at opnå et tilstrækkeligt antal patienter og for bedst at afspejle nuværende praksis.

INKLUSIONSKRITERIER

• Patienter med diagnosen komplekst regionalt smertesyndrom fastsat ved Budapest-kriterierne og som modtog mindst én af følgende analgetiske interventioner: Intravenøs ketamininfusion; Plexusblokade (infraklavikulær, interskalen, aksillær, popliteal sciatica) med eller uden adjuvant; Sympatisk blokade (stellat eller lumbal); Intravenøs pamidronatinfusion.
EKSKLUSIONSKRITERIER

• Patienter hvis første konsultation på PMC ikke er digitaliseret.
  Digitaliseringsprocessen for håndskrevne kliniske noter før implementeringen af den elektroniske patientjournal (2017) er igang.
  Kliniske noter før denne dato er derfor ikke altid tilgængelige i computersystemet.

• Patienter hvor følgende data er ufuldstændige eller udokumenterede i journalen:

  • Patientens tegn og symptomer ved første konsultation på Smertebehandlingscenteret
  • Første udførte analgetiske intervention
  • Analgetisk succes af første intervention.
    FORMÅL Primært At bestemme frekvensfordelingen af første-linjes analgetiske interventioner blandt patienter fulgt på PMC for CRPS.

Sekundært At bestemme succesraten for hver intervention når brugt som første-linjes behandling.
Succesraten vil blive defineret ved dokumentation af signifikant smertenedsættelse som muliggjorde forbedret funktion efter interventionen.

At bestemme andelen af patienter som rapporterede en signifikant bivirkning mellem proceduredagen og første opfølgende besøg for hver intervention (smerteforværring, kraftig smerte på injektionssted, hæmatom, infektion, kvalme/opkastning, mareridt, generel utilpashed).

At bestemme succesraten for hver analgetiske intervention ifølge den kliniske undertype af CRPS.

At bestemme succesraten for hver analgetiske intervention ifølge varigheden af symptomer på tidspunktet for første analgetiske intervention (<12 måneder, 12-18 måneder, >18 måneder).

At bestemme antallet af ineffektive interventioner modtaget af hver patient før opnåelse af signifikant analgetisk effekt.

STIKPRØVESTØRRELse En stikprøvestørrelsesberegning vil ikke blive udført for denne undersøgelse.
PMC er en tertiær smerteklinik som behandler et stort antal patienter, og det estimeres at den valgte periode vil give et udvalg på cirka 200 patienter.

GENEREL PROCEDUR Data vil blive indsamlet fra digitaliserede optegnelser i kliniske applikationer Clinibase og Oacis.

En indledende udvælgelse af journaler vil blive udført i Clinibase af planlægnings-, programmerings- og forskningsafdelingen i CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal.
En søgning i Clinibase-databasen ved hjælp af aftaletypen på Smertebehandlingscenteret mellem 1. januar 2020 og 23. oktober 2025 vil give journalnumre for potentielt kvalificerede patienter.
De eftersøgte aftaletyper vil inkludere: blokade, ketamininfusion, pamidronat, stellat blokade og lumbal sympatisk blokade.

Hver journal vil derefter blive gennemgået i Oacis for at lokalisere første konsultationsnotat på Smertebehandlingscenteret for at verificere inklusionskriterier - specifikt en diagnose af komplekst regionalt smertesyndrom fastsat ved Budapest-kriterierne.
Brugen af en kvalificeret analgetisk intervention (plexusblokade, pamidronatinfusion, ketamininfusion, stellat eller lumbal sympatisk blokade) til behandling af CRPS-smerter vil blive bekræftet.
Den analgetiske teknik skal ikke nødvendigvis være udført ved første besøg for at være kvalificeret.
Journaler der opfylder inklusionskriterierne vil blive beholdt til forskningsprojektet og analyseret mere detaljeret for at indsamle de nødvendige data.

DATAINDSAMLING

Patientdata:

• Demografiske data

  • Alder
  • Køn
• Tilknytning af journalen til en arbejdsskadeforsikring (CNESST i Quebec) (ja/nej) (Denne information vil blive indsamlet fordi tilknytning til en arbejdsskadeforsikring er en uafhængig faktor for dårligere respons på analgetiske interventioner.
  Det er derfor en confounder for det primære endepunkt - interventionssucces) (Clin J Pain 1995;11:94-102);
• Patientens medicin (SSRI-antidepressiver (ja/nej), tricykliske antidepressiver (ja/nej), gabapentinoider (ja/nej), NSAID'er (ja/nej), opioider (ja/nej))
• Indledende traume (fraktur, forstuvning, operation, slagtilfælde, andet);
• Posttraumatisk stressyndrom (ja/nej).
  Denne variabel vil blive indsamlet af samme grund som CNESST-tilknytning.
  En PTSD-diagnose påvirker signifikant smerteintensitet og behandlingsrespons, især hvis ikke tilstrækkeligt adresseret (J Pain Res 2018;11:527-36).

CRPS-data:

• Over- eller underextremitets involvering;
• Venstre eller højre;
• Varighed af symptomer på tidspunktet for første analgetiske intervention (målt fra startbegivenheden) (<12 måneder, 12-18 måneder, >18 måneder);

• Symptomer rapporteret af patienten:

  • Sensorisk: hyperalgesi (ja/nej), allodyni (ja/nej)
  • Vasomotorisk: temperaturasymmetri (ja/nej), farveasymmetri (ja/nej), hudfarveændring (ja/nej)
  • Sudomotorisk: ødem (ja/nej), svedtendensændring (ja/nej)
  • Motorisk/trofisk: nedsat bevægelighed (ja/nej), tremor (ja/nej), svaghed (ja/nej), dystoni (ja/nej), trofiske forandringer i hud, negle og/eller hår (ja/nej).

• Tegn observeret af lægen:

  • Sensorisk: hyperalgesi (ja/nej), allodyni (ja/nej)
  • Vasomotorisk: temperaturasymmetri (ja/nej), farveasymmetri (ja/nej), hudfarveændring (ja/nej)
  • Sudomotorisk: ødem (ja/nej), svedtendensændring (ja/nej)
  • Motorisk/trofisk: nedsat bevægelighed (ja/nej), tremor (ja/nej), svaghed (ja/nej), dystoni (ja/nej), trofiske forandringer i hud, negle og/eller hår (ja/nej).
• CRPS-kategori (type I, type II, ROS, NOS)

• CRPS-undertype, fastsat ved hovedsymptomet rapporteret ved første konsultation:

  • Vasomotorisk: prædominans af vasomotoriske og sudomotoriske tegn/symptomer
  • Sensorisk: prædominans af sensoriske tegn/symptomer (hyperalgesi, allodyni)
  • Florid: de fleste symptomer til stede og/eller motoriske symptomer dominerende
  • Ubestemt (journalnotater tillader ikke undertypebestemmelse)

Første udførte intervention:

• Plexusblokade

  • Infraklavikulær, aksillær, interskalen, popliteal sciatica
  • Dosis af anvendt middel (mL)
  • Adjuvant (ja/nej)
  • Type af adjuvant: dexamethason (ja/nej), dexmedetomidin (ja/nej)

• Sympatisk blokade

  • Stellat, lumbal
  • Ultralydsvejledt (ja/nej), fluoroskopi (ja/nej), anatomiske landemærker (ja/nej)
  • Dosis af anvendt middel (mL)

• Ketamininfusion

  • Dosis (mg)
  • Varighed (min)
  • Samtidig brug af midazolam (ja/nej) Hvis ja, dosis (mg)
• Pamidronatinfusion o Dosis (mg)

Opfølgningsbesøgsdata:

• Analgetisk succes (ja/nej), defineret som signifikant smertenedsættelse som muliggjorde forbedret funktion, ifølge patientrapport.
• Rapportering af bivirkninger (ja/nej)
• Type af rapporteret bivirkning: smerteforværring, kraftig smerte på injektionssted, hæmatom, infektion, kvalme/opkastning, mareridt, generel utilpashed, anden)

Data fra andre opfølgningsbesøg:

• Antal forskellige analgetiske interventioner krævet for at opnå signifikant lindring: 1, 2, 3, 4, eller ingen analgesi
• Type af intervention som var gavnlig (hvis første intervention ikke gav lindring) STATISTISKE ANALYSER Data vil blive opbevaret i en Excel-fil og analyseret med SPSS Statistics software.
  Kontinuerte data vil blive analyseret ved hjælp af Shapiro-Wilk testen for at vurdere normalitet.
  Normalt og ikke-normalt fordelte værdier vil blive rapporteret som henholdsvis gennemsnit (standardafvigelse) og median (interkvartilområde).
  Kategoriske data vil blive rapporteret som antal (procentdel).
  Det primære formål - frekvensfordelingen af første-linjes analgetiske interventioner - vil blive rapporteret som antal (procentdel), ligesom den analgetiske succesrate for hver intervention.
  Succesraten for hver teknik efter CRPS-undertype og symptomvarighed vil derefter blive analyseret ved hjælp af Chi-i-anden eller Fishers eksakte test.
  En p < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

For bedre at sammenligne de forskellige teknikker vil en propensity score-tilgang blive anvendt.
Vi vil beregne sandsynligheden for at modtage hver behandling baseret på følgende karakteristika: alder, køn, symptomvarighed, extremitetstype, CNESST-tilknytning, anvendt medicin, behandlingslæge og CRPS-undergruppe.
Disse sandsynligheder vil blive beregnet ved hjælp af multinomiel logistisk regression og vil definere propensity scores.
Hver patients karakteristika vil blive vægtet ved hjælp af Inverse Probability of Treatment Weighting (IPTW) metoden.
Efter vægtning vil balance mellem grupper blive verificeret ved at sikre at standardiserede middelværdiforskelle (SMD) for hver kovariat er under 0,1.
Endelig vil den vægtede succesrate for hver teknik blive beregnet.
Vægtede Odds Ratios (OR) med 95% konfidensintervaller vil også blive beregnet ved hjælp af vægtet logistisk regression for hver behandling sammenlignet med referencebehandlingen.
Følsomhedsanalyser vil blive udført ved hjælp af andre vægtningsmetoder såsom Overlap Weighting, 1:1 Matching og Entropy Balancing.

For at identificere den bedste behandling for hver undergruppe vil vi beregne sandsynligheden for succes som en funktion af behandling, undergruppe og et "behandling × undergruppe" interaktionsterm ved hjælp af logistisk regression.
Hvis interaktionstermen er signifikant associeret med sandsynligheden for succes, vil lagdelte analyser blive udført efter undergruppe.
For hver undergruppe vil en propensity score blive beregnet ved hjælp af samme metode beskrevet ovenfor, ekskluderende undergruppevariablen fra justering.
Vægtede succes-sandsynligheder vil blive beregnet for hver behandling og hver undergruppe, samt OR'er med 95% KI sammenlignet med referencebehandlingen, for at identificere den optimale behandling for hver undergruppe.