Élimination des antibiotiques in vivo pendant l'utilisation de cartouches d'hémoadsorption et l'épuration rénale continue en unité de soins intensifs (ICARO)

En milieu de soins intensifs, la plupart des traitements antibiotiques empiriques incluent une combinaison d'antibactériens anti-Gram positif et négatif, selon les différents scénarios cliniques. Ainsi, il existe différentes combinaisons possibles de régimes, incluant deux médicaments différents. Nous avons considéré le méropénème/linezolide (ou daptomycine) comme les médicaments de choix dans le traitement empirique du choc septique.

La motivation pour l'utilisation du HA380 était d'éliminer les cytokines inflammatoires. Une seule application de HA 380 (=12 heures) sera évaluée dans cette étude.

L'hémadsorption sera réalisée en utilisant une machine BBraun OMNI : une cartouche Jafron HA380 est assemblée en série avec un filtre 'ouvert' BBraun OMNI PLUS.

L'hémadsorption dure de 2 à 12 heures maximum, à la fin la cartouche peut être démontée et le traitement CRRT seul peut être poursuivi.

Le CRRT est réalisé selon le protocole de la machine Omni BBraun. Le CVVHD est la technique de choix car la méthode de diffusion garantit la stabilité membranaire.

Une perfusion de citrate de trisodium 4% en prédilution est réalisée, et l'anticoagulation du filtre est surveillée via des échantillons sanguins post-filtre avec des valeurs cibles de calcium ionisé post-filtre (iCa+) entre 0,2 et 0,4 mmol/L. La dose plasmatique initiale de citrate est de 4 mmol/L : la machine Omni ajuste automatiquement le débit de citrate dans la pompe de prédilution selon la valeur du débit sanguin, et vice versa. Les valeurs de iCa+ post-filtre sont vérifiées 5 minutes après le début du traitement et 5 minutes après chaque changement de dose de citrate ; des contrôles périodiques sont effectués toutes les 6 à 8 heures.

Le débit sanguin varie selon le poids des patients, le dialysat par rapport au débit sanguin (exprimé en ml/h) est maintenu constant dans un rapport 1:3, un tableau avec les valeurs de référence est fourni par le fabricant. Une solution de dialysat sans calcium avec une concentration de HCO3 < 25 mmol/l est utilisée.

Une perfusion de chlorure de calcium est réalisée pour restaurer une concentration plasmatique normale de iCa+. La perfusion de calcium a lieu directement dans la ligne veineuse du circuit Omni via une tubulure dédiée. La dose initiale de perfusion de calcium est de 1,7 mmol/l, les niveaux plasmatiques de iCa+ du patient sont vérifiés avant le début du traitement, 30 minutes et 2 heures après le début du traitement. Les échantillons de surveillance de routine sont effectués toutes les 6 à 8 heures.

Lorsque le traitement antibiotique inclut une dose de charge, des échantillons sanguins seront prélevés une heure après le début de la perfusion continue.

Les échantillons seront prélevés avant la cartouche, après la cartouche (avant le filtre) et après le filtre au départ (au moins 30 minutes après le début du traitement CRRT) et après 4-8 et 12 heures, selon le temps théorique de saturation de la cartouche.

Les échantillons seront traités en même temps, à la fin de la période de recrutement.

Les échantillons seront traités par une entreprise experte en TDM antibiotique. Pour garantir les normes les plus élevées de précision et de fiabilité dans nos données, les échantillons sanguins collectés lors de cette étude seront évalués en utilisant les techniques de pointe de Chromatographie Liquide - Spectrométrie de Masse en Tandem (LC-MS/MS). Cette méthode analytique avancée permet la quantification et l'identification précises des composés biochimiques dans des matrices biologiques complexes, offrant une sensibilité et une spécificité inégalées. Suite à la collecte, le sang est centrifugé pour séparer le sérum ou le plasma, qui est ensuite aliquoté pour éviter la dégradation due aux cycles de congélation-décongélation. Les aliquotes sont stockées à -80°C pour préserver l'intégrité des échantillons jusqu'à l'analyse. Cette préparation pré-analytique méticuleuse garantit que tous les échantillons peuvent être analysés simultanément, réduisant la variabilité analytique et maintenant la qualité des échantillons pour l'analyse LC-MS/MS.

Calcul de la taille d'échantillon

Pour évaluer la variabilité des niveaux de concentration chez les patients subissant une Thérapie de Remplacement Rénal Continu (CRRT), une étude sera menée pour comparer les niveaux de concentration dans le sang avant et après passage à travers le filtre CRRT. Compte tenu du caractère préliminaire de cette étude et des limitations logistiques, la taille d'échantillon sera fixée à 10 patients. Cette taille d'échantillon est déterminée sur la base de la capacité à détecter une différence cliniquement significative dans les concentrations d'au moins 12,53 unités, avec un écart-type supposé de 10 unités, tout en maintenant un niveau de significativité (α) de 0,05 et une puissance d'étude (1-β) de 80%. Cette configuration garantit que l'étude a la capacité d'identifier des différences significatives d'une ampleur pertinente, malgré le nombre relativement faible de participants. La décision de limiter la taille d'échantillon à 10 sujets reflète un équilibre entre la faisabilité opérationnelle et l'objectif d'obtenir des résultats statistiques valides et informatifs.