Remoção de Antibióticos In Vivo Durante Cartuchos de Hemoabsorção e Terapia de Substituição Renal Contínua na Unidade de Cuidados Intensivos (ICARO)

Em ambiente de UCI, a maioria dos tratamentos antibióticos empíricos inclui uma combinação de antibacterianos anti-Gram-positivos e -negativos, de acordo com os diferentes cenários clínicos. Assim, existem diferentes combinações de regimes possíveis, incluindo dois fármacos diferentes. Considerámos o meropenem/linezolida (ou daptomicina) como os fármacos de eleição no tratamento empírico do choque séptico.

A motivação para a utilização do HA380 foi a remoção de citocinas inflamatórias. Apenas uma aplicação de HA380 (=12 horas) será avaliada neste estudo.

A hemadsorção será realizada utilizando uma máquina BBraun OMNI: um cartucho Jafron HA380 é montado em série com um filtro 'aberto' BBraun OMNI PLUS.

A hemadsorção dura de 2 a 12 horas no máximo, no final o cartucho pode ser desmontado e o tratamento de CRRT sozinho pode ser continuado.

O CRRT é realizado de acordo com o protocolo da máquina Omni BBraun. O CVVHD é a técnica de eleição porque o método de difusão garante a estabilidade da membrana.

É realizada uma infusão de citrato trissódico a 4% em pré-diluição, e a anticoagulação do filtro é monitorizada através de amostras de sangue pós-filtro com valores-alvo de cálcio ionizado (iCa+) pós-filtro entre 0,2 e 0,4 mmol/L. A dose inicial de citrato plasmático é de 4 mmol/L: a máquina Omni ajusta automaticamente o fluxo de citrato na bomba de pré-diluição de acordo com o valor do fluxo sanguíneo, e vice-versa. Os valores de iCa+ pós-filtro são verificados 5 minutos após o início do tratamento e 5 minutos após cada alteração da dose de citrato; verificações periódicas são realizadas a cada 6 a 8 horas.

O fluxo sanguíneo varia de acordo com o peso dos doentes, o dialisado para fluxo sanguíneo (expresso em ml/h) é mantido constante numa proporção de 1:3, uma tabela com valores de referência é fornecida pelo fabricante. É utilizada uma solução de dialisado sem cálcio com uma concentração de HCO3 < 25 mmol/l.

É realizada uma infusão de cloreto de cálcio para restaurar uma concentração plasmática normal de iCa+. A infusão de cálcio ocorre diretamente na linha venosa do circuito Omni através de um tubo dedicado. A dose inicial de infusão de cálcio é de 1,7 mmol/l, os níveis plasmáticos de iCa+ do doente são verificados antes do início do tratamento, 30 minutos e 2 horas após o início do tratamento. Amostras de monitorização de rotina são realizadas a cada 6 a 8 horas.

Quando o tratamento antibiótico inclui uma dose de carga, as amostras de sangue serão colhidas uma hora após o início da infusão contínua.

As amostras serão colhidas pré-cartucho, pós-cartucho (pré-filtro) e após o filtro no início (pelo menos 30 minutos após o início do tratamento de CRRT) e após 4-8 e 12 horas, de acordo com o tempo teórico de saturação do cartucho.

As amostras serão processadas ao mesmo tempo, no final do período de recrutamento.

As amostras serão processadas por uma empresa com experiência em TDM de antibióticos. Para garantir os mais elevados padrões de precisão e fiabilidade nos nossos dados, as amostras de sangue recolhidas durante este estudo serão avaliadas utilizando técnicas state-of-the-art de Cromatografia Líquida - Espectrometria de Massa em Tandem (LC-MS/MS). Este método analítico avançado permite a quantificação e identificação precisa de compostos bioquímicos dentro de matrizes biológicas complexas, fornecendo sensibilidade e especificidade incomparáveis. Após a recolha, o sangue é centrifugado para separar o soro ou plasma, que é então alíquotado para evitar degradação por ciclos de congelação-descongelação. As alíquotas são armazenadas a -80°C para preservar a integridade da amostra até à análise. Esta preparação pré-analítica meticulosa garante que todas as amostras podem ser analisadas simultaneamente, reduzindo a variabilidade analítica e mantendo a qualidade das amostras para análise por LC-MS/MS.

Cálculo do tamanho da amostra

Para avaliar a variabilidade nos níveis de concentração em doentes submetidos a Terapia de Substituição Renal Contínua (CRRT), será realizado um estudo para comparar os níveis de concentração no sangue antes e depois de passar pelo filtro de CRRT. Dada a natureza preliminar deste estudo e as limitações logísticas, o tamanho da amostra será fixado em 10 doentes. Este tamanho de amostra é determinado com base na capacidade de detetar uma diferença clinicamente significativa nas concentrações de pelo menos 12,53 unidades, com um desvio padrão assumido de 10 unidades, mantendo um nível de significância (α) de 0,05 e um poder do estudo (1-β) de 80%. Esta configuração garante que o estudo tem a capacidade de identificar diferenças significativas de magnitude relevante, apesar do número relativamente pequeno de participantes. A decisão de limitar o tamanho da amostra a 10 sujeitos reflete um equilíbrio entre a viabilidade operacional e o objetivo de obter resultados estatísticos válidos e informativos.