BEACON-AA : Apixaban avec ou sans clopidogrel chez les patients victimes d'AVC avec fibrillation auriculaire et athérosclérose cérébrale

Critères d'inclusion :

1. Adultes âgés de 19 ans ou plus au moment de l'inclusion.
2. Patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) documentée par électrocardiographie ou dossier médical.
3. Accident vasculaire cérébral ischémique aigu confirmé par IRM cérébrale (séquences de diffusion et FLAIR), avec symptômes neurologiques survenus dans les 5 jours précédant la randomisation.

4. Présence d'athérosclérose cliniquement significative dans les artères cérébrales ou aortiques, répondant à au moins un des critères suivants :

   ① Sténose ≥30% dans l'artère concernée (l'artère irriguant le territoire infarci) démontrée par angio-TDM, ARM ou artériographie - en utilisant les critères WASID pour les artères intracrâniennes et les critères NASCET pour les artères extracrâniennes.

   ② Caractéristiques de plaque athéroscléreuse à haut risque dans l'artère concernée démontrées par angio-TDM, ARM ou échographie, telles qu'ulcération, hémorragie intra-plaque, plaque mobile, ou gros noyau lipidique (impliquant ≥25% de la surface transversale de la plaque) sur angio-TDM/ARM, ou ulcération, plaque mobile, ou plaque hypoéchogène/écholucente à l'échographie ; ou présence d'une maladie occlusive des artères de branche (BAOD).

   ③ Plaque aortique complexe (≥4 mm d'épaisseur, mobile ou ulcérée) identifiée dans l'aorte ascendante ou la crosse aortique par échocardiographie transthoracique/transœsophagienne ou angio-TDM coronarienne.

5. Capacité et volonté de fournir un consentement éclairé écrit pour participer à l'étude.

Critères d'exclusion :

1. Présence de valves cardiaques mécaniques ou de sténose mitrale rhumatismale.
2. Nécessité d'agents antiplaquettaires autres que le clopidogrel.
3. Intervention coronarienne percutanée prévue, pontage aortocoronarien, endartériectomie carotidienne, ou stenting intracrânien prévu dans les 3 mois suivant l'inclusion.
4. Présence de thrombus mural dans le cœur confirmée par imagerie.
5. Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine ≤30 mL/min/1,73 m².
6. Insuffisance hépatique sévère, incluant hépatite aiguë, hépatite chronique active, lésions hépatiques ou coagulopathie, insuffisance hépatique, ou preuves biologiques d'AST/ALT >2× la limite supérieure de la normale (LSN) ou bilirubine totale >1,5× LSN.
7. Occlusion de petit vaisseau (infarctus lacunaire) selon la classification TOAST.
8. Antécédents dans les 30 derniers jours de saignement gastro-intestinal, malformation vasculaire du cerveau ou de la moelle épinière, chirurgie ou traumatisme récent du cerveau, de la moelle épinière ou ophtalmologique, varices œsophagiennes, ou hémorragie intracrânienne à tout moment ; ou utilisation chronique régulière d'AINS (≥3 jours par semaine pendant ≥2 semaines consécutives).
9. Accident vasculaire cérébral ischémique survenu malgré l'utilisation concomitante d'un AOD et d'un traitement antiplaquettaire.
10. Chirurgie prévue ou procédure à haut risque hémorragique dans les 3 mois, ou présence de saignement actif lors de l'inclusion.
11. Anémie (hémoglobine < 8,0 g/dL) ou thrombocytopénie (numération plaquettaire < 100 000/μL).
12. Échelle de Rankin modifiée (mRS) pré-AVC ≥ 2.
13. Maladie comorbide sévère ou malignité non en rémission complète avec une espérance de vie attendue <1 an.
14. Hypersensibilité ou allergie connue à l'apixaban ou au clopidogrel.
15. Femmes enceintes ou allaitantes.
16. Diabète sucré non contrôlé (HbA1c > 10,0%) ou hypertension sévère (systolique ≥ 220 mmHg ou diastolique ≥ 120 mmHg).
17. Utilisation concomitante d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine pouvant significativement augmenter l'exposition à l'apixaban (par exemple, kétoconazole, itraconazole, ritonavir, clarithromycine).
18. Utilisation concomitante d'inducteurs puissants du CYP2C19 pouvant réduire l'effet antiplaquettaire du clopidogrel (par exemple, rifampicine, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital, millepertuis).
19. Effet de masse cliniquement significatif dû à un infarctus cérébral occupant de l'espace, ou patients susceptibles de nécessiter une craniectomie décompressive, incluant ceux avec déviation de la ligne médiane > 5 mm, perte des citernes de la base, engagement, compression du quatrième ventricule, ou hydrocéphalie obstructive dans les infarctus de la fosse postérieure.
20. Hémorragie intracrânienne ou transformation hémorragique (PH1 ou PH2) selon les critères ECASS.
21. Participation à un autre essai clinique interventionnel dans les 30 derniers jours ou participation simultanée à une autre étude interventionnelle (les études observationnelles non interventionnelles ou de registre peuvent être autorisées à la discrétion de l'investigateur).
22. Toute autre condition qui, selon le jugement de l'investigateur, rendrait la participation ou la poursuite de l'implication dans l'étude inappropriée ou impossible.