BEACON-AA: Apixaban med eller utan klopidogrel hos stroke-patienter med förmaksflimmer och cerebral ateroskleros

Inklusionskriterier:

1. Vuxna från 19 år och äldre vid tidpunkten för inkludering.
2. Patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) dokumenterat via EKG eller journalanteckningar.
3. Akut ischemisk stroke bekräftad med hjärn-MR (diffusionsviktade och FLAIR-sekvenser), med neurologiska symtom uppträdda inom 5 dagar före randomisering.

4. Förekomst av kliniskt signifikant ateroskleros i cerebrala eller aortala artärer, uppfyllande minst ett av följande kriterier:

   ① ≥30% stenos i relevant artär (artären som försörjer det infarktade området) påvisad med CT-angiografi, MR-angiografi eller DSA - med WASID-kriterierna för intrakraniella artärer och NASCET-kriterierna för extrakraniella artärer.

   ② Högradiga aterosklerotiska plackegenskaper i relevant artär påvisade med CT-angiografi, MR-angiografi eller ultraljud, såsom ulceration, intraplackblödning, mobil plack eller stor lipidkärna (omfattande ≥25% av plackets tvärsnittsarea) på CT-angiografi/MR-angiografi, eller ulceration, mobil plack eller hypoekoiskt/ekoljust plack på ultraljud; eller förekomst av branch artery occlusive disease (BAOD).

   ③ Komplext aortaplack (≥4 mm i tjocklek, mobilt eller ulcererat) identifierat i ascenderande aorta eller aortabågen via transtorakal/transesofageal ekokardiografi eller koronar CT-angiografi.

5. Förmåga och vilja att ge skriftligt informerat samtycke för deltagande i studien.

Exklusionskriterier:

1. Förekomst av mekaniska hjärtklaffar eller reumatisk mitralstenos.
2. Behov av antiplateletmedel förutom klopidogrel.
3. Planerad perkutan koronarintervention, bypass-kirurgi, karotisk endarterektomi eller intrakraniell stentning inom 3 månader efter inkludering.
4. Förekomst av muraltromb i hjärtat bekräftad med bilddiagnostik.
5. Nedsatt njurfunktion med kreatininclearance ≤30 mL/min/1,73 m².
6. Svår leverfunktionsnedsättning, inklusive akut hepatit, kronisk aktiv hepatit, leverskador eller koagulopati, leversvikt, eller laboratorietecken på AST/ALT >2× övre referensgränsen (ULN) eller totalt bilirubin >1,5× ULN.
7. Småkärlslockad (lakunär infarkt) enligt TOAST-klassificeringen.
8. Historik inom de senaste 30 dagarna av gastrointestinal blödning, vaskulär malformation i hjärnan eller ryggmärgen, nyligen genomgången hjärn-, ryggmärgs- eller ögonkirurgi eller trauma, esofagusvaricer, eller intrakraniell blödning när som helst; eller kroniskt regelbundet bruk av NSAID (≥3 dagar per vecka under ≥2 på varandra följande veckor).
9. Ischemisk stroke som uppträtt trots samtidig användning av både NOAC och antiplateletterapi.
10. Planerad operation eller procedur med hög blödningsrisk inom 3 månader, eller pågående blödning vid inkludering.
11. Anemi (hemoglobin < 8,0 g/dL) eller trombocytopeni (trombocyttal < 100 000/µL).
12. Pre-stroke modifierad Rankin-skala (mRS) ≥ 2.
13. Svår komorbid sjukdom eller malignitet inte i fullständig remission med förväntad livslängd <1 år.
14. Känd överkänslighet eller allergi mot apixaban eller klopidogrel.
15. Gravida eller ammande kvinnor.
16. Okontrollerad diabetes mellitus (HbA1c > 10,0 %) eller svår hypertoni (systoliskt ≥ 220 mmHg eller diastoliskt ≥ 120 mmHg).
17. Samtidig användning av starka CYP3A4- och P-glykoprotein-hämmare som kan öka apixabanexponeringen signifikant (t.ex. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, klaritromycin).
18. Samtidig användning av starka CYP2C19-inducerare som kan minska klopidogrels antiplateleteffekt (t.ex. rifampin, karbamazepin, fenytoin, fenobarbital, johannesört).
19. Kliniskt signifikant masseffekt på grund av rumockuperande cerebral infarkt, eller patienter som förväntas behöva dekompressiv kraniektomi, inklusive patienter med mittlinjeförskjutning > 5 mm, förlust av basala cisterner, herniering, kompression av fjärde ventrikeln, eller obstruktiv hydrocefalus vid posteriora fossainfarkter.
20. Intrakraniell blödning eller hemorragisk transformation (PH1 eller PH2) enligt ECASS-kriterierna.
21. Deltagande i en annan interventionsstudie inom de senaste 30 dagarna eller samtidigt deltagande i en annan interventionsstudie (icke-interventionella observations- eller registerstudier kan tillåtas efter bedömning av undersökningsledaren).
22. Något annat tillstånd som, efter undersökningsledarens bedömning, skulle göra deltagande eller fortsatt deltagande i studien olämpligt eller omöjligt.