BEACON-AA: Apixabán con o sin clopidogrel en pacientes con ictus que presentan fibrilación auricular y aterosclerosis cerebral

Criterios de inclusión:

1. Adultos de 19 años o más en el momento de la inclusión.
2. Pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) documentada por electrocardiografía o historial médico.
3. Accidente cerebrovascular isquémico agudo confirmado por resonancia magnética cerebral (secuencias de difusión y FLAIR), con síntomas neurológicos ocurridos dentro de los 5 días previos a la aleatorización.

4. Presencia de aterosclerosis clínicamente significativa en las arterias cerebrales o aórticas, cumpliendo al menos uno de los siguientes criterios:

   ① Estenosis ≥30% en la arteria relevante (la arteria que irriga el territorio infartado) demostrada por angio-TC, angio-RM o angiografía por sustracción digital - utilizando los criterios WASID para arterias intracraneales y criterios NASCET para arterias extracraneales.

   ② Características de placa aterosclerótica de alto riesgo en la arteria relevante demostradas por angio-TC, angio-RM o ecografía, como ulceración, hemorragia intraplaca, placa móvil o un núcleo lipídico grande (que involucre ≥25% del área transversal de la placa) en angio-TC/angio-RM, o ulceración, placa móvil o placa hipoecoica/ecolúcida en ecografía; o presencia de enfermedad oclusiva de arteria ramificada (EOAR).

   ③ Placa aórtica compleja (≥4 mm de espesor, móvil o ulcerativa) identificada en la aorta ascendente o arco aórtico por ecocardiografía transtorácica/transesofágica o angiografía coronaria por TC.

5. Capacidad y disposición para proporcionar consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio.

Criterios de exclusión:

1. Presencia de válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral reumática.
2. Requerimiento de agentes antiplaquetarios distintos de clopidogrel.
3. Intervención coronaria percutánea planificada, cirugía de bypass coronario, endarterectomía carotídea o colocación de stent intracraneal dentro de los 3 meses posteriores a la inclusión.
4. Presencia de trombo mural en el corazón confirmado por imágenes.
5. Deterioro renal con aclaramiento de creatinina ≤30 mL/min/1.73 m².
6. Deterioro hepático grave, incluyendo hepatitis aguda, hepatitis crónica activa, lesiones hepáticas o coagulopatía, insuficiencia hepática, o evidencia de laboratorio de AST/ALT >2× el límite superior normal (LSN) o bilirrubina total >1.5× LSN.
7. Oclusión de vaso pequeño (infarto lacunar) según la clasificación TOAST.
8. Antecedentes dentro de los últimos 30 días de hemorragia gastrointestinal, malformación vascular cerebral o medular, cirugía o trauma cerebral, medular u oftalmológico reciente, várices esofágicas, o hemorragia intracraneal en cualquier momento; o uso crónico regular de AINE (≥3 días por semana durante ≥2 semanas consecutivas).
9. Accidente cerebrovascular isquémico que ocurre a pesar del uso concurrente de ACOD y terapia antiplaquetaria.
10. Cirugía planificada o procedimiento de alto riesgo hemorrágico dentro de 3 meses, o presencia de sangrado activo al momento de la inclusión.
11. Anemia (hemoglobina < 8.0 g/dL) o trombocitopenia (recuento plaquetario < 100.000/μL).
12. Escala de Rankin modificada (mRS) pre-ictus ≥ 2.
13. Enfermedad comórbida grave o malignidad no en remisión completa con una esperanza de vida esperada <1 año.
14. Hipersensibilidad o alergia conocida a apixabán o clopidogrel.
15. Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
16. Diabetes mellitus no controlada (HbA1c > 10,0%) o hipertensión grave (sistólica ≥ 220 mmHg o diastólica ≥ 120 mmHg).
17. Uso concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 y glicoproteína P que puedan aumentar significativamente la exposición a apixabán (p. ej., ketoconazol, itraconazol, ritonavir, claritromicina).
18. Uso concomitante de inductores potentes de CYP2C19 que puedan reducir el efecto antiplaquetario de clopidogrel (p. ej., rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, hierba de San Juan).
19. Efecto de masa clínicamente significativo debido a infarto cerebral ocupante de espacio, o pacientes que se espera requieran craneotomía descompresiva, incluyendo aquellos con desplazamiento de la línea media > 5 mm, pérdida de cisternas basales, herniación, compresión del cuarto ventrículo o hidrocefalia obstructiva en infartos de fosa posterior.
20. Hemorragia intracraneal o transformación hemorrágica (PH1 o PH2) según criterios ECASS.
21. Participación en otro ensayo clínico intervencional dentro de los últimos 30 días o participación concurrente en otro estudio intervencional (los estudios observacionales no intervencionales o de registro pueden permitirse a discreción del investigador).
22. Cualquier otra condición que, en criterio del investigador, haría que la participación o la continuación en el estudio sea inapropiada o inviable.